Interrogatoire :

• Douleur : siège exact, début brutal ou progressif, mode évolutif.
• Signes d'accompagnement :
  • généraux : fièvre, anorexie.
  • digestifs : nausées, vomissements, troubles du transit.
  • urinaires : douleurs lombaires, brûlures mictionnelles.
  • obstétricaux : contractions utérine.
• Vitalité fœtale : mouvements actifs ?

Examen :

• Général : pouls, tension, température.
• Examen obstétrical avec palpation de l'utérus (souple ? contractions ? douleur ?), hauteur utérine, activité cardiaque fœtale, toucher vaginal (modifications cervicales ? douleur dans les culs-de-sac ?).
• Palpation de l'abdomen en commençant par les régions présumées indolores :
  • en décubitus dorsal puis latéral gauche,
  • secteur par secteur : flanc, hypochondre, bord droit de l'utérus…
  • rechercher : douleur provoquée, défense, masse.
• Palpation des fosses lombaires, inspection des urines (troubles ?), bandelette urinaire (nitrites ?).

Interrogatoire :

• douleur du flanc droit,
• nausées et vomissements, insolites après le 1^er trimestre,
• anorexie,
• sans douleur lombaire ni signes fonctionnels urinaires.

Examen général :

• fièvre discrète, entre 37,5 et 38°C,
• tachycardie en rapport.

Examen physique :

• douleur ± défense du flanc droit, parfois sous-costale, plus précise en décubitus latéral gauche,
• accentuée par la décompression abdominale et la mobilisation utérine de gauche à droite,
• parfois associée à une douleur et une hypertonie du bord droit de l'utérus,
• avec fosse lombaire indolore, urines claires, bandelette urinaire négative.

Pathologies urinaires. Fréquentes. Le signe d'orientation est la douleur lombaire, spontanée et provoquée.

• Pyélonéphrite : fièvre élevée, urines troubles, nitrites à la bandelette.
• Distension de la voie excrétrice, avec douleurs isolées. Elle peut être due à :
  • une compression par l'utérus gravide, donnant des douleurs sourdes et tenaces,
  • ou une pathologie lithiasique, avec une douleur plus brutale.

Torsion d'annexe :

• début brutal,
• et masse latéro-utérine droite extrêmement douloureuse.

Nécrobiose d'un fibrome utérin. Il peut y avoir une fièvre et des troubles digestifs mais :

• la douleur est utérine et localisée,
• et fibrome parfois palpable, solidaire de l'utérus, électivement douloureux.

Cholécystite aiguë. Elle est plus fréquente chez la femme enceinte :

• douleur spontanée et provoquée de l'hypochondre droit à irradiation ascendante et signe de Murphy,
• fièvre à 38-39°C,
• nausées, vomissements.

Les autres causes de douleur abdominale droite sont rares :

• Occlusion intestinale, peu probable chez une femme jeune en l'absence d'antécédents chirurgicaux.
• Stéatose hépatique aiguë gravidique : douleurs de l'hypochondre droit et vomissements. Un contexte d'HTA gravidique est présent une fois sur deux.

• Hospitalisation, bilan préopératoire, consultation d'anesthésie.

• Enregistrement cardiotocographique pour vérifier rythme cardiaque fœtal et activité utérine.

• Discuter une corticothérapie pour prévention de la maladie des membranes hyalines.

• Les examens complémentaires ont surtout pour but d'éliminer les diagnostics différentiels :
  • NFS mais l'hyperleucocytose n'est significative qu'au delà de 15 000 mm³.
  • ECB urinaire pour vérifier la stérilité des urines, mais la bactériurie asymptomatique est fréquente.
  • Échographie abdominale pour vérifier la normalité des voies urinaires (mais une dilatation droite modérée est banale), de la vésicule biliaire, des annexes et de la paroi utérine.
  • Au moindre doute : ASP debout (niveaux liquides ?) et amylasémie.

• Au terme de ce bilan :
  • une certitude impose une exploration chirurgicale ;
    
  • le doute autorise une surveillance mais le retard au traitement augmente le risque de complication : après exclusion des diagnostics différentiels, la persistance des symptômes justifie l'exploration chirurgicale.