Présents dans l'observation :

• douleur abdominale brutale, diffuse, permanente,
• avec altération de l'état général : femme prostrée, tachycardie, polypnée,
• chez une primipare au 3^e trimestre.

À rechercher :

• contracture utérine généralisée, permanente, douloureuse,
• métrorragies classiquement peu abondantes, noirâtres, retardées,
• activité cardiaque fœtale absente,
• inconstamment : HTA gravidique avec HTA, protéinurie, œdèmes massifs d'apparition récente.

À l'examen :

• Pouls et pression artérielle pour guider le remplissage vasculaire.
• Hémorragie extériorisée ? abondance ? avec caillots ou incoagulable ?
• Le toucher vaginal précise l'état du col (longueur, dilatation) et l'accessibilité des membranes en vue d'un déclenchement du travail.

Examens complémentaires urgents :

• Plaquettes et bilan de coagulation car CIVD fréquente.
• Bilan préopératoire : Groupe Rhésus, NFS, ionogramme…
• L'échographie est d'intérêt limité dans cette forme. Elle a surtout pour but de confirmer si besoin la mort fœtale. En revanche, la vision de l'hématome est inconstante et l'évaluation de son volume difficile.

Hospitalisation et consultation d'anesthésie.

Traitement médical urgent :

• voie d'abord, sonde urinaire, oxygène,
• remplissage vasculaire pour traiter le choc,
• plasma frais pour traiter la défibrination.

Traitement obstétrical = déclenchement immédiat du travail :

• par rupture des membranes, d'emblée si membranes accessibles, après mûrissement cervical par les prostaglandines dans le cas contraire.
• Secondairement et si nécessaire : perfusion d'ocytociques.

L'anesthésie péridurale est contre-indiquée:

• après l'expulsion : délivrance dirigée systématique (ocytociques ou analogues des prostaglandines).

Surveillance étroite avant et après l'expulsion :

• pouls, tension, état général, diurèse,
• hémorragie extériorisée, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance,
• plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation.

Gammaglobulines anti-D si femme rhésus négatif.

Risque de récidive.

Avant une nouvelle grossesse :

• Bilan étiologique : examen anatomo-pathologique du placenta, rechercher HTA gravidique, tabagisme.
• Arrêt du tabac, particulièrement important dans ce cas.

Pendant la grossesse :

• Discuter un traitement préventif par aspirine à faible dose.
• Surveillance renforcée. Intérêt du Doppler utérin.
• Discuter une hospitalisation de fin de grossesse et un déclenchement précoce du travail.