• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quels sont les principaux objectifs de la prise en charge d'une victime de violences sexuelles ?
    • 2 - Comment accueillir et informer une victime ?
    • 3 - Quelles sont les étapes de l'examen clinique ?
      • 3.1 - À l'interrogatoire
      • 3.2 - L'examen clinique
      • 3.3 - Prélèvements
    • 4 - Quelle est la conduite à tenir après l'examen clinique ?
    • 5 - Comment rédiger un certificat médical ?
    • 6 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

3  -  Quelles sont les étapes de l'examen clinique ?

 Chevrant-Breton O, Coiffic J, Paysant F, Leingre-Marion C, Poulain P. Examen en urgence de la femme agressée sexuellement. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF); 1997.


Deux situations cliniques peuvent amener à modifier la prise en charge :

1. La victime peut être adressée sur réquisition : l'examen gynécologique et les prélèvements doivent théoriquement être effectués rapidement voire en urgence,
2. La victime peut se présenter spontanément ou accompagnée de ses parents s'il s'agit d'un ou d'une mineur. L'évaluation psychosociale est alors fondamentale et doit être réalisée sauf cas évident avant l'examen clinique et gynécologique.

La consultation médicale avec examen génito-anal doit être réalisée avec le maximum de compétence.

Après explication des objectifs de l'examen médical, celui-ci doit être réalisé dans une salle accueillante, bien éclairée.

L'exhaustivité du matériel nécessaire pour la consultation doit être contrôlée avant la consultation.

L'entretien médical va préciser :

3 . 1  -  À l'interrogatoire

• Des informations générales :
  • la date, l'heure et les personnes présentes,
  • la qualité de l'entretien (comportement psychologique de la victime),
  • l'attitude et le comportement.

• Les antécédents :
  • médico-chirurgicaux,
  • gynéco-obstétricaux,
  • développement staturo-pondéral,
  • activité sexuelle antérieure,
  • contraception,
  • utilisation des tampons,
  • la date du dernier Frottis Cervico-Vaginal (FCV) (voir frottis cervico-vaginal) ,
  • la date des dernières règles.

• L'agression : type de sévices, rappel des faits pour expliquer la démarche et le pourquoi de l'examen clinique. Ces détails sont parfois fournis par la demande des autorités judiciaires avec la réquisition. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire de rappeler les circonstances douloureuses de l'agression.

• La symptomatologie :
  • Signes fonctionnels au moment de l'agression,
  • Préciser si une toilette a été effectuée et si les vêtements ont été changés,
  • Signes fonctionnels actuels : douleur, saignement ?

3 . 2  -  L'examen clinique

L'examen clinique comporte :

• Description des lésions : localisation (cuir chevelu, face, thorax, membres supérieurs, abdomen, fesses, cuisse, membres inférieurs) :
  • type (plaie, hématomes, contusions et ecchymoses),
  • taille,
  • ancienneté,
  • autres traces de violence (vêtements),
  • => Schéma voire photographie.

• Examen gynécologique :
  • Inspection :
    • face interne des cuisses,
    • vulve : grandes lèvres, petites lèvres, vestibule,
  • Description soigneuse de l'hymen (par traction divergente des grandes lèvres) :
    • forme, largeur et aspect des bords libres,
    • taille de l'orifice vaginal de l'hymen.
  • spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) si possible :
    • aspect des bords latéraux de l'hymen et du vagin,
    • aspect des culs-de-sac vaginaux,
    • aspect du col utérin (préciser si l'examen est complété d'une vulvoscopieDéfinitionExamen de la vulve à l'aide d'un appareil optique grossissant appelé colposcope, pour mettre en évidence les lésions vulvaires indécelables à l'œil nu. (voir vulvoscopie) et d'une colposcopieDéfinitionÉtude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'un colposcope (loupe binoculaire qui grossit de vingt à cinquante fois, selon les appareils et les optiques choisies pour cet examen médical, pour rechercher et repérer sur ces organes des lésions inflammatoires ou précancéreuses ou cancéreuses et ensuite pratiquer des biopsies guidées de ces lésions. (voir colposcopie)).

Les prélèvements seront effectués (sperme et biologie moléculaire : cf. chapitre ci-dessous).

NB : Nous ne conseillons pas de faire le test au ballonnet qui est un geste intrusif avec risques (physiques et psychologiques) et dont les renseignements fournis sont faibles.

• Toucher Vaginal (TV) : 1 doigt voire 2 (1^re ou 2^e phalange) pour tester le degré de perméabilité de l'hymen,
  • Remarque sur les organes pelviens :
    • Examen du périnée postérieur.
  • Anus et plis radiés à l'inspection.
  • TR (facultatif) : sphincter anal : tonicité.

Le médecin doit tout inscrire et faire un schéma des constatations anatomiques.

3 . 3  -  Prélèvements

Au cours de l'examen clinique, sont réalisés des prélèvements.

Objectifs : identifier l'agresseur et prévenir les complications.


Identifier l'agresseur.
Les prélèvements à effectuer en cas d'agression récente sont réalisés :

• le plus tôt possible après l'agression,
• sans toilette préalable,
• avec un spéculum non lubrifié,
• sur écouvillonDéfinitionÉcouvillon ou goupillon : Type de petite brosse à manche, à tête souvent cylindrique, servant à effectuer des prélèvements dans les cavités naturelles, et ressemblant à des cotons-tiges.s de coton sec, type écouvillon pour bactériologie,
• le séchage est indispensable 30 à 60 minutes à l'air libre après leur réalisation puis conservation à 4°,
• le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre-expertises : 4 prélèvements par site est le nombre recommandé . Le nombre sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements seront étiquetés, numérotés, dans l'ordre de prélèvements.

1. La recherche de spermatozoïdes :

• prélèvement sur pipette ou sur écouvillon,
• un étalement sur lame pour examen par un biologiste dans les 24 heures.

2. Les analyses génétiques :

Elles seront prélevées avec des gants, saisies et scellées par les enquêteurs.

• Identification sur spermatozoïdes ou cellules laissées par l'agresseur :
  • tache de sperme sur la peau : récupérer les éléments tissulaires par dilution au sérum physiologique,
  • vulve et périnée,
  • vagin, endocolDéfinitionPartie interne du col de l'utérus permettant de faire communiquer l'exocol (partie externe du col) et l'endomètre (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus). L'endocol et l'exocol sont séparés entre eux par une région de jonction où s'effectuent les frottis de dépistage du cancer du col de l'utérus., exocolDéfinitionPartie externe du col de l'utérus, qui s'ouvre dans le vagin., cul-de-sac et paroi vaginale,
  • prélèvements buccaux et anaux selon le contexte clinique.
  • Le séchage est indispensable 30 à 60 min à l'air avant la réintroduction dans le sac plastique.

• Prélèvements de poils ou de cheveux de l'agresseur :
  • si possible avec le bulbe,
  • à conserver dans une enveloppe en papier kraft à température ambiante.
    

• Si la victime a griffé l'agresseur :
  • prélèvement en raclant sous les ongles de la victime
  • prélever sous chaque ongle des doigts en précisant le côté de la main.
  • si les ongles sont longs, il faut proposer à la victime de couper les ongles pour augmenter les chances d'obtenir des tissus de l'agresseur.
  • Conservation à sec.

• Si l'agresseur à mordu la victime :
  • écouvillonnage pour prélever la salive :
  • Utiliser des écouvillons humides puis secs.

• Vêtements tachés (sang, salive, sperme) :
  • faire sécher à l'air si besoin,
  • conserver à température ambiante dans une enveloppe en papier kraft.

• Identification ADN de la victime :
  • Prélèvement de sang sur tube EDTA, conservé à 4°,
  • Si le prélèvement sanguin pause problème discuter :
    • microprélèvement (goutte de sang) sur papier buvard,
    • cytobrosse à la face interne des joues (indispensable en cas de refus de prise de sang, ou de transfusion sanguine récente).

Prévenir les complications <=> recherche de MST

• Les prélèvements locaux :
  • Les prélèvements seront guidés par les déclarations de la victime et les éléments de l'examen médical.
  • Sites de prélèvement possibles : col, vagin, urètre, anus, gorge.
  • Méthode de prélèvement :
    • Standard : sur écouvillon sec ou pipette, conservé à température ambiante,
    • GonocoqueDéfinitionGonocoque ou Neisseria gonorrhoeae : Bactérie responsable chez l'Homme de la gonococcie (ou gonorrhée). (voir Neisseria gonorrhoeae et gonocoque) : 1 écouvillon + milieu Stuart : conservé à température ambiante,
    • ChlamydiaeDéfinitionChlamydia trachomatis : Bacille de Gram indéterminé, parasite intracellulaire obligatoire. Cette bactérie est responsable de l'urétrite à chlamydia (ou chlamydiose), maladie sexuellement transmissible qui est la plus fréquente en France (50 fois plus fréquente que la gonorrhée, elle même plus fréquente que la syphilis). Son réservoir est strictement humain. Il existe 15 sérotypes, possédant un tropisme tout particulier pour les muqueuses génitales et oculaires. (voir chlamydia trachomatis et chlamydiose) : Kit chlamydiae : conservé au frigo à 4°,
    • MycoplasmeDéfinitionClasse des mollicutes, étymologiquement « organismes à peau molle » (alors qu'il devrait être réservé pour désigner les bactéries du genre Mycoplasma). Ils causent des pododermatites. : Fraise + flacon mycoplasme : conservé au frigo à 4°.

• Le bilan sérologique :
  • Chlamydiae,
  • TPHA et VDRL,
  • Hépatite BDéfinitionHépatite virale due à une infection par le Virus de l'Hépatite B (VHB) et entrainant une inflammation du foie. Les symptômes de la maladie aiguë sont essentiellement une inflammation du foie, avec ou sans ictère, et des troubles digestifs avec nausées et vomissements. À ce stade, l'évolution est souvent bénigne, même si l'hépatite B est la forme la plus grave des hépatites virales, mais il existe, bien que rarement, des formes fulminantes à évolution mortelle. L'infection passe souvent inaperçue lors de l'infection aiguë et chez le patient porteur du virus. Dans près d'un cas sur dix, l'hépatite B aiguë ne guérit pas et devient une infection chronique. Le porteur chronique n'a pas de symptôme apparent mais est susceptible de contaminer son entourage. En cas d'hépatite chronique active, les symptômes peuvent être une fièvre modérée, une grande fatigue, des troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), une jaunisse, des urines foncées ou des selles décolorées. La gravité potentielle de l'hépatite B est constituée par le risque d'évolution vers une hépatite chronique B qui peut se compliquer d'une cirrhose du foie et d'un cancer du foie, une maladie mortelle avec un taux de réponse très faible à la chimiothérapie actuelle. La transmission du virus se fait par l'intermédiaire des liquides et sécrétions biologiques. Les principaux modes de transmission sont les rapports sexuels, les injections chez les toxicomanes, les transfusions sanguines à risques, la transmission de la mère à l'enfant lors de l'accouchement et le contact étroit avec une personne infectée. Une fois dans le sang, le virus atteint le foie et se multiplie dans ses cellules, les hépatocytes. Le système immunitaire détruit les cellules infectées, entrainant une inflammation du foie. et hépatite CDéfinitionMaladie infectieuse transmissible par le sang et due au Virus de l'Hépatite C (VHC), qui s'attaque au foie. L'infection se caractérise par une inflammation du foie (l'hépatite) qui est souvent asymptomatique, mais qui peut évoluer vers une hépatite chronique et plus tard une cirrhose (fibrose cicatricielle du foie) et un cancer du foie. Le Virus de l'Hépatite C (VHC) se transmet par contact de sang à sang. Il n'existe aucun vaccin disponible contre l'hépatite C. Les symptômes de l'infection peuvent être contrôlés médicalement et, chez une certaine proportion des patients, le virus peut être rendu indétectable par l'administration de médicaments antiviraux au long cours. Bien que la prise en charge médicale précoce soit utile, les personnes atteintes d'une infection par le VHC ne présentent souvent que des symptômes bénins et, par conséquent, ne sont pas demandeuses d'un traitement. On estime que 150 à 200 millions de personnes dans le monde sont infectées par le virus de l'hépatite C, essentiellement par la transfusion de sang qui n'a pas été soumis à un dépistage et la réutilisation d'aiguilles et de seringues non stériles. (voir hépatites virales et hépatites),
  • HIV 1 et 2 (voir VIH et VIH (dermatologie)),
  • éventuellement HTLV.
  • si agression récente : sérologie initiale, et contrôle à 1 mois, 3 et 6 mois.
  • si agression ancienne (plus de 6 mois) sérologie unique.

• Recherche de toxiques : selon les déclarations, au moindre doute et si le clinicien constate :
  • confusion,
  • amnésie,
  • ivresse,
  • hallucination,
  • hébétude,
  • malaise.
  • Prélever un tube sec de 10 cc. Prélever des urines (quelques gouttes suffisent avec certains kits).

• Recherche d'une éventuelle grossesse par le dosage des β-hCG.

• Bilan préthérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale.
  • NFS Plaquettes,
  • ionogrammeDéfinitionExamen de laboratoire de biologie médicale qui analyse la concentration en électrolytes d'un liquide organique (sang, urines, liquide céphalo-rachidien). Ces électrolytes sont des sels, acides, bases, capables de se dissocier en solution pour former des ions. Ces ions sont de deux types : les cations (ions positifs attirés par la cathode) et les anions (ions négatifs attirés par l'anode). C'est un examen biologique très courant et très utile pour dépister les troubles ioniques qui surviennent dans les maladies rénales, hormonales, maladies iatrogènes, les troubles de l'hydratation, les troubles gastro-intestinaux (diarrhée, vomissements), les malnutritions, et dans toute perturbation de l'équilibre acido-basique de l'organisme. Cet examen fait partie des éléments de surveillance d'un malade, sous traitement (diurétiques par exemple)., créatinineDéfinitionProduit de dégradation du phosphate de créatine dans le muscle. La créatinine est généralement produite par le corps à un taux constant, fonction de la masse musculaire, pour un individu donné. La créatinine est une molécule éliminée dans sa totalité par le rein. Le glomérule en filtre une très grande partie, le reste étant sécrété par les tubules. Elle n'est par contre pas réabsorbée dans le sang au niveau du rein., transaminaseDéfinitionTransaminase ou ALanine AminoTransférase (ALAT) : Enzyme qui catalyse un type de réaction entre un acide aminé et un acide alpha-cétonique.s, gamma GTDéfinitionEnzyme provenant de plusieurs organes (foie, pancréas, rein) et participant au transfert entre les cellules des acides aminés., bilirubineDéfinitionPigment jaune, dont l'accumulation anormale dans le sang et les tissus détermine un ictère (ou « jaunisse »), qui peut relever de causes très diverses. La bilirubine intègre le bol alimentaire au niveau de l'intestin grêle, avec les autres pigments biliaires. Elle est par la suite dégradée en stercobiline, pigment brun donnant sa couleur aux matières fécales..