• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Gestes obstétricaux immédiats
    • 2 - Autres mesures
    • 3 - En cas d'échec
    • 4 - Prévention
    • 5 - Bibliographie
  • Points essentiels
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Sur le campus de Gynécologie :  Item 22 : Accouchement, délivrance et suites de couches normales.  Cours de 3e cycle : Délivrance (ou troisième phase du travail).

L'hémorragie de la délivranceDéfinitionHémorragie de la délivrance ou hémorragie du post-partum : Hémorragie définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une hémorragie d'origine utérine, survenant dans les 24 heures suivant l'accouchement, et responsable d'une perte sanguine estimée à au moins 500 millilitres. C'est une complication redoutable de l'accouchement qui concerne 5 % des femmes, et est la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse en France. (voir délivrance) est une urgence obstétricale. Dans ses formes graves ou négligées, elle met en jeu le pronostic vital maternel. Son diagnostic précoce repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouchée, en particulier pendant les deux heures après l'accouchement (cf. Item 22 : Accouchement, délivrance et suites de couches normales ). La délivrance normale est associée à une hémorragie < 500 ml. La constatation d'une hémorragie anormale exige une prise en charge immédiate, associant des gestes obstétricaux, des mesures médicales et une surveillance constante.

Facteurs de risques : schéma RPC :

• FibromesDéfinitionFibrome utérin ou fibromyome utérin : Tumeur bénigne, développée à partir du muscle de l'utérus. Les fibromes sont constitués de fibres musculaires lisses qui s'enroulent sur elles-mêmes et sont séparées par du tissu conjonctif fibreux. Il serait donc plus juste de parler de « fibromyome » pour rendre compte des deux composantes, mais le terme de fibrome est largement passé dans le langage courant. (voir fibrome),
• Placenta præviaDéfinitionLocalisation anormale du placenta qui peut être responsable d'hémorragies sévères au cours du troisième trimestre de la grossesse. Le placenta est normalement inséré dans le fond de l'utérus ; il est dit prævia lorsque ce n'est pas le cas. Dans ce cas il est localisé sur le segment inférieur et peut alors être latéral, marginal (lorsqu'il affleure par son bord l'orifice du col de l'utérus), partiellement recouvrant, ou recouvrant lorsque il est tout entier situé au-dessus de l'orifice interne du col. Le placenta prævia est favorisé par les malformations utérines, les fibromes sous-muqueux, les antécédents de manœuvres endo-utérines (curetage, aspiration, IVG), un utérus cicatriciel (par césarienne en particulier), des grossesses nombreuses, l'âge avancé de la mère, le tabagisme, des antécédents personnels de placenta prævia.,
• Utérus cicatriciel,
• ATCD d'hémorragie de la délivrance,
• Travail prolongé,
• Hyperthermie,
• MacrosomieDéfinitionÉtat d'un bébé dont le poids, à la naissance, dépasse 4 kg et, durant la grossesse (grâce à l'échographie), un bébé présentant des dimensions dépassant des valeurs normales maximales, c'est-à-dire, pour les spécialistes en pédiatrie, le 90e percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bébé atteint de macrosomie fœtale a avant tout le diamètre de son abdomen, et plus précisément le Diamètre Abdominal Transverse (DAT), plus élevé que la moyenne ainsi qu'une circonférence de son abdomen (son ventre) également importante., hydramniosDéfinitionExcès de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l'être humain, l'hydramnios se définit par la mesure de l'index amniotique. Un index supérieur à 25 cm établit le diagnostic., grossesse multiple,
• Grande multiparité.

1  -  Gestes obstétricaux immédiats

• Délivrance artificielle en urgence (voir délivrance), si l'hémorragie survient avant l'expulsion du placenta (voir placenta). Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utérin. L'autre main, gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite « en main d'accoucheur », pénètre dans la cavité utérine, cherche le bord du placenta, s'insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi utérine, décolle artificiellement le placenta et l'extrait en douceur de l'utérus, sans déchirer les membranes.
• Suivie d'une révision utérine. Révision manuelle, selon la même technique, s'assurant de la vacuité et de l'intégrité de l'utérus et ramenant, le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires. L'utérus doit être vide !
• Massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu'à obtention d'un globe tonique.
• Au moindre doute, inspection sous valves des voies génitales basses pour s'assurer de l'absence de déchirure du col ou des parois vaginales.