L’échographie reste un examen de seconde intention, la mammographie étant l’examen de référence.

Elle a également un intérêt dans le bilan préthérapeutique, et dans la surveillance des récidives.

Formes habituelles

- Lacune hypoéchogène (+++) (a priori pas de cancer hyperéchogène), échogénicité appréciée par rapport à l’échogénicité du tissu adipeux,



- Hétérogène (remaniements tissulaires),
- Microcalcifications échogènes au sein de la lacune sans cône d’ombre postérieur car très fines ; ne représentent pas un critère de malignité,
- Forme irrégulière (non rond, non ovale),
- Non parallèle au plan cutané



- Contours irréguliers,
- Déstructurations des contours :
¤ Indentations,



¤ Spicules,
¤ Lobulations,
¤ Incisures.
- Cône d’ombre postérieur (dans 20 à 40 % des cas), surtout lié à la stroma-réaction péri-tumorale (reste un excellent signe de malignité).

Modifications périlésionnelles

- Fausse paroi échogène, irrégulière, épaisse (conjonctif hyperéchogène refoulé) avec angulations évocatrices,
- Lame adipeuse amincie et interrompue superficiellement et latéralement à la tumeur,
- Infiltration cutanée avec perte de l’aspect en rail (signe tardif et peu spécifique),
- Désorganisation des strates du conjonctif péri-lésionnelle. Aspect échogène du tissu fibro-conjonctif divergent à partir de la tumeur.



- Rechercher une extension selon un axe canalaire :
* Parois canalaires épaisses, rigides avec images d’essaimage tumoral le long du canal sous forme de structures hypoéchogènes,
* Image d’amputation du canal (compression extrinsèque),
* Disparité du calibre des canaux (perte de l’arborescence, superposition des structures, aspect figé),
* Parfois comblement endocanalaire.

Deux critères de malignité au moins doivent faire évoquer le diagnostic et faire pratiquer un prélèvement.

Cas particuliers

Cancers mucoïdes, médullaires :

Aspect parfois faussement bénin pseudokystique :
- Lacune ronde,
- Régulière,
- Très hypoéchogène,
- Renforcement postérieur,
- Fausse paroi échogène formée par le conjonctif refoulé,
- Une bonne analyse peut mettre en évidence les angulations évocatrices de malignité,
- Cytoponction devant la non anéchogénicité.

Images intrakystiques et pseudokystiques :

- Végétations tissulaires :
* Echogènes,
* Faisant saillie dans le liquide environnant,
* Bords irréguliers ou lobulés,
* Avec ou sans zone d’infiltration pariétale.
- Cloisons échogènes,
- Images mixtes à contenu épais,
- Images pseudokystiques pouvant être faussement rassurante :
* Nécrose tumorale (parfois anéchogène avec renforcement postérieur),
* Certains cancers se développant à partir de la paroi d’un kyste.

Cancers inflammatoires :

- Masse hypoéchogène très absorbante,
- Canaux lymphatiques dilatés à la jonction dermo-épidermique,
- Inflammation péri-tumorale avec échogénicité diffuse gommant les structures normalement contrastées (graisse et tissu fibro-conjonctif).

Métastases et lymphomes :

Contexte clinique évocateur :

- Lacunes hypoéchogènes,
- Rondes et bien limitées,
- Sans ombre ni renforcement postérieur.

Situations particulières

Cancer sur prothèse

Echographie plus performante que la mammographie.
Les critères de malignité inchangés.

L’IRM est l’examen le plus performant dans la détection des ruptures de prothèses, dans la caractérisation du type de l’implant (sérum ou silicone), et dans la détection d’épanchement périprothétique de faible abondance.

Aspect échographique d’une rupture d’un implant prérempli de silicone :
- Images linéaires échogènes traversant la prothèse (invaginations de l’enveloppe dans le gel de silicone),
- Nodules échogènes périprothétiques en tempête de neige masquant l’interface sein/implant,
- Modification de l’échogénicité du gel qui devient faiblement ou moyennelent échogène,
- Images axillaires en tempête de neige (diffusion axillaire des fuites de gel),
- Ne pas prendre en compte une diminution du diamètre antéro-postérieur de l’implant.

Aspect échographique d’une collection périprothétique :
- Epanchement séreux ou lymphocèle : zone anéchogène mobile lors des changements de position et déformable à la pression de la sonde,
- Hématome récent : masse circonscrite hétérogène moins échogène que le tissu mammaire mais plus échogène que le silicone au contact d’une prothèse intacte.

Cancer localisé en périphérie de la glande mammaire

Echographie plus performante que la mammographie.
Prolongement axillaire ou interne.

Rechercher les signes de multifocalité

Déjà rechercher par la mammographie, l’échographie peut également être contributive.
Recherche de petites lacunes hypoéchogènes le long du canal parfois à distance de la tumeur.

Intéresse essentiellement les ganglions axillaires et les ganglions de la chaîne mammaire interne.

Aspect échographique du ganglion normal :

Ovalaires ou allongés.

Souvent en involution adipeuse, ils apparaissent échogène et difficilement identifiable sauf si persiste un halo de tissu lymphoïde normal hypoéchogène à sa périphérie.

Parfois aspect en cocarde avec de dehors en dedans :
- mince halo hypoéchogène,
- couronne hyperéchogène,
- centre hypoéchogène (graisse centrale).

Il est exceptionnel de trouver dans les chaînes mammaire interne, sus- et sous claviculaire des ganglions échogènes en involution adipeuse. Les ganglions visibles sont pratiquement hypoéchogènes et suspects.

Aspect échographique du ganglion axillaire envahi :

Sensibilité de l’échographie dans la détection des métastases axillaires : 60 à 73 % (supérieur à l’examen clinique et à la mammographie)

- Détectés à partir de 5 ou 6 mm,
- Arrondis ou irréguliers (s’ils sont volumineux),
- Perte de l’échostructure normale :
* Nettement hypoéchogène, parfois phénomènes d’absorption,
* Plus ils sont gros et nombreux, plus la probabilité qu’ils soient envahis augmente,
* Si métastase isolée de petite taille, elle peut être détectée lorsqu’elle se projette à l’intérieur d’un ganglion complètement échogénique ou lorsqu’elle se développe à la surface du ganglion qu’elle déforme.

Intérêt de l’échographie de la région axillaire :

Evaluation du stade :
- des cancers avancés ne pouvant bénéficier de la chirurgie,
- des tumeurs traitées par radiothérapie seule,
- des tumeurs opérées lorsque le curage axillaire n’a pas été complet,
- surveillance de la réduction volumique des ganglions sous chimiothérapie.

Aspect échographique de la chaîne mammaire interne envahie

- Repérage des vaisseaux mammaires internes par le Doppler couleur,
- Normalement les ganglions ne sont pas visibles,
- Tout ganglion hypoéchogène le long de la chaîne mammaire interne chez une patiente ayant un cancer du sein est suspect,
- Souvent dans les trois premiers espaces intercostaux.

Cytoponction échoguidée des ganglions

Demandée si un diagnostic de certitude est nécessaire.
Riche cellularité.

Anatomie vasculaire du sein

Deux tronc principaux vascularisent le sein :

- Artère mammaire interne :

* Le long de la face postérieure des six premiers cartilages costaux,
* Repérée en coupe longitudinale le long de la face homolatérale du sternum à une profondeur de 26 mm,
* Repérée en coupe transversale dans l’angle sterno-costal à une distance de 18 mm par rapport à la ligne médiane,
* Subit les mêmes variations vélocimétrique scycliques que l’artère utérine.

- Artère mammaire externe :

* Descend en dedans le long du prolongement axillaire,
* Accompagnée de sa veine.

Néoangiogénèse tumorale

Accompagne les processus tumoraux du sein.

Le développement de l’échographie Doppler a permis d’appréhender les flux à la surface des tumeurs et de quantifier la vascularisation tumorale.

Diagnostic des tumeurs du sein et de leur récidive

Dans une tumeur maligne :
- existence de 2 vaisseaux ou plus à la périphérie de la tumeur (surtout si > à 2 cm),
- de type artériel,
- à flux systolique net,
- à composant diastolique persistante (à faible résistance vasculaire),
- vascularisation rectiligne et perforante

Dans une tumeur bénigne :
- souvent pas de pôle vasculaire,
- flux essentiellement veineux,
- rarement un pédicule artériel visualisable,
- vitesses basses,
- vascularisation encorbellante

Après traitement d’un cancer du sein, on ne détecte plus de flux couleur au niveau de la cicatrice. La découverte d’au moins un pôle rectiligne et perforant au contact de la cicatrice signe la récidive avec une spécificité de 92 % et une sensibilité de 100 %.

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