1 - Techniques de l’échographie
mammaire
2 - Aspect échographique du sein normal
3 - Critères échographiques de bénignité
d’une tumeur du sein
4 - Critères échographiques de malignité
d’une tumeur du sein
5 - Evaluation de l’extension ganglionnaire
d’un cancer du sein
6 - Apport du Doppler couleur dans l’étude
des tumeurs du sein
| 1 - Techniques de l’échographie mammaire |
Examen de seconde intention, la mammographie étant l’examen de référence.
Technique non invasive permettant une étude structurale de la glande mammaire.
Appareillage :
- Echographe temps réel Haute fréquence
Haute résolution avec Doppler couleur,
- Cadence de balayage supérieure à 20 images par seconde,
- Sonde de haute fréquence (amélioration de la résolution
spatiale et du contraste) :
* soit sonde sectorielle mécanique (7,5 et 10 MHz) de type monocristal,
* soit sonde linéaire électronique de haute fréquence (7,5
ou 10 MHz) ou large bande (5 à 10 MHz). Ce sont les sondes les plus utilisées.
- Nécessité de gains pré-établis spécifiques
à l’exploration mammaire.
Techniques :
Examen précédé d’un interrogatoire soigneux, d’un examen clinique et de l’étude des radiographies antérieures.
Patiente en décubitus dorsal, bras relevés sous la tête.
Exploration quadrant par quadrant ou mieux de façon radiaire suivant un axe horaire du mamelon vers la périphérie. Puis exploration du mamelon.
Balayage lent et systématique.
Analyse descriptive de chaque lobe et étude des axes canalaires.
Si seins volumineux, perte d’informations en profondeur pouvant être compensée par un retour à une sonde de fréquence plus basse ou par une bonne compression du sein.
Eléments de description de l’examen :
- Plan cutané hyperéchogène avec aspect en rail, déformé au niveau de sa face inférieur par les ligaments de Cooper (également hyper échogènes, ils peuvent être le siège de lobules hypoéchogènes, solides),
- Tissu sous-cutané hypoéchogène : Lame prémammaire,
- Corps mammaire, assez échogène
:
* Lobes, hyperéchogènes, denses avec surface
inférieure régulière et surface supérieure hérissée
des crêtes de Duret et des ligaments de Cooper sus-jacents,
* Parenchyme mammaire hypoéchogène de structure solide développé
le long des axes canalaires ou dans les logettes lobulaires. Echostructure proche
du tissu graisseux,
* Tissu graisseux hypoéchogène finement hétérogène,
* Canaux galactophores (faisceaux hypoéchogènes) parfois visibles
si discrètement oedémateux.
- Lame rétromamaire faiblement échogène,
- Plan musculo-aponévrotique (faisceaux hypoéchogènes),
- Gril costal très absorbant.
Région rétroarolaire :
Parfois mal explorée en raison de l’atténuation
des US par le mamelon.
Convergence de canaux discrètement dilatés au niveau
des sinu.
Le creux axillaire :
Faisceaux hypoéchogènes (muscles)
centrés par deux lacunes anéchogènes (vaisseaux axillaires).
Recherche d’adénopathies.
Aires sus-claviculaires et latéro-sternales supérieures
(entre le 1er et le 4ème espace intercostal) :
Recherche d’adénopathies.
Espaces intermammaires :
- Plan cutané (mince bande échogène),
- Muscles intercostaux (faisceaux hypoéchogènes),
- Cartilages costaux en coupe transversale (lacunes anéchogènes
absorbantes).
Eléments spécifiques d’une lésion :
- Biométrie,
- Axe par rapport au plan cutané,
- Aspect des contours,
- Echostructure,
- Signes ligamentaires et indirects associés,
- Test de compressibilité,
- Topographie (distance par rapport au mamelon, au plan cutané),
- Reporter les informations sur un schéma,
- Signes évolutifs,
- Etude Doppler de la lésion.
| 2 - Aspect échographique du sein normal en fonction de l’âge |
Chez la fillette impubère
D’avant en arrière :
- Dans la région rétroaréolaire
: Mince ruban échogène comportant de petits prolongements traversant
la lame graisseuse antérieure vers la peau,
- Bande adipeuse peu épaisse,
- Feuillet postérieur du fascia superficialis,
- Aspect fibrillaire du muscle pectoral,
- Cartilages costaux (hypoéchogènes).
A la puberté
Bourgeon mammaire parfois unilatéral au début,
asymétrique, ovalaire, hypoéchogène.
Accroissement glandulaire avec scission des deux feuillets
du fascia superficialis.
Prolifération conjonctive et galactophorique avec développement vasculaire.
Couche graisseuse antérieure réduite.
Ligne hyperéchogène des ligaments de Cooper (qui suspendent la glande au plan cutané) encore très fins. Le fascia superficialis préglandulaire est désorganisé par l’implantation dermique de ces ligaments et ne peut être suivi. Il n’existe donc pas encore de plan de clivage entre la glande et la peau.
Glande mammaire peu échogène car peu de cloisons conjonctives et de graisse, et donc peu d’interfaces et d’échos réfléchis.
Chez la femme adulte
Modèle de référence. Organisation des éléments en une architecture harmonieuse.
Tissu conjonctif :
Plus échogène car riche en collagène.
Quantité de faisceaux réfléchis faible car peu de différence d’impédance entre tissu conjonctif, glandulaire, épithéliale et adipeux.
C’est l’abondance des cloisons conjonctives génératrices d’interfaces, et la charge hydrique de l’œdème qui vont modifier l’image.
Canaux galactophores visibles au sein du tissu conjonctif (structures tubulaires et anéchogènes branchées et convergeant vers le mamelon).
Les ligaments de Cooper :
Avec leur base triangulaire (crêtes de Duret), ils forment un réseau à larges mailles dont les interfaces sont souvent inclinées créant des zones d’ombre artéfactuelles. La compression du sein permet un meilleur agencement des mailles et une meilleure réflexion.
Ces ligaments soulèvent la glande et encadrent les lobules adipeux.
Les lobules adipeux :
Ils se développent sous formes de zones ovalaires peu échogènes.
Ganglions intramammaires :
Dans les régions
externes surtout.
Lacune hypoéchogène
avec classiquement un centre hyperéchogène (sinus).
Canaux lymphatiques :
Ne sont visibles que s’ils
sont dilatés (syndrome inflammatoire quelqu’en soit l’étiologie).
Structure anéchogène tubulée sous la peau épaissie
et parallèle à elle.
Peau :
Interface se traduisant par deux fines lignes hyperéchogènes encadrant un liseré hypoéchogène.
Derme et hypoderme :
Se confonde avec le tissu graisseux sous-cutané.
Aspects anormaux mais non pathologiques :
- Microkystes,
de moins de 3 mm, fréquents sans significations pathologique :
* Image arrondie,
* Anéchogène,
* Renforcement postérieur.
-
Kystes de 3 à 10 mm, fréquent surtout sous traitement
hormonal substitutif à climat oestrogénique prononcé, variables
selon les cycles. Ne nécessitent pas de surveillance s’ils sont
typiques,
- Placard dystrophique ; Plusieurs kystes réunis en grappe avec parfois épaississement des crêtes de Duret,
- Ectasie galactophorique (70 % des femmes de plus de 50 ans). Dilatation des canaux de premier et second ordre. Contenu anéchogène ou échogène avec des débris.
Variations en fonction du cycle menstruel
Augmentation du tissu glandulaire plus hyperéchogène en période prémenstruelle.
Pendant la grossesse
Développement du
tissu glandulaire sous forme de plages hyperéchogènes.
La graisse sous-cutanée et rétromammaire apparaît laminée.
Pendant la lactation
Mise en évidence de canaux galactophores dilatés dans la glande.
Après une grossesse ou un allaitement
Involution de la glande
:
- après la grossesse et dès que cesse la lactation,
- à la ménopause.
Aspect échographique
:
- Réduction du tissu glandulaire (échogène),
- Augmentation du tissu graisseux (hypoéchogène).
Ces modifications commencent par les quadrants internes.
A la ménopause
Involution adipeuse de la glande :
¤
Aspect hypoéchogène de la glande traversée par des bandes
fines échogènes correspondant aux septa conjonctifs (réseau
à larges mailles),
¤ Diminution
du contraste,
¤ Détection
plus difficile d’une image hypoéchogène.
Evolution vers la fibrose :
Plages homogènes à tendance hyperéchogène.
Evolution mixte de la glande :
Aspect hétérogène de la glande.
