Ce chapitre traitera du diagnostic prénatal (DPN) chromosomique et moléculaire. Il n'abordera pas les autres possibilités de DPN : échographiques, biochimiques,…

Le but du DPN est de diagnostiquer des affections à haut risque d'être gravement invalidantes et incurables (article L. 2131-1 du Code de Santé Publique) et éventuellement dans la cadre de la loi de permettre au couple de demander une interruption médicale de grossesse (Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique).

Dans les situations de DPN, souvent difficiles, le rôle du médecin est d'accompagner le couple tout au long de la démarche. L'information, délivrée au cours d'une consultation de conseil génétique, doit être la plus complète possible. A l'issue de celle-ci la patiente signe un consentement pour la réalisation du DPN chromosomique ou moléculaire. Le médecin prescripteur signe une attestation de consultation de conseil génétique. Le résultat de l'analyse sera rendu à ce médecin prescripteur, qui devra le transmettre à la patiente. Dans tous les cas, une prise en charge psychologique doit pouvoir être proposée.

Le DPN est encadré par plusieurs textes législatifs qui sont accessibles sur le site de l'Agence de Biomédecine (http://www.agence-biomedecine.fr/).

Pour plus de clarté, nous aborderons en deux chapitres différents le DPN chromosomique et le DPN génique (moléculaire).

1 - Le DPN chromosomique

Il consiste en la réalisation d'un caryotype à partir d'un prélèvement fœtal. Il peut être couplé à des techniques d'hybridation in situ en fluorescence (FISH).

Le caryotype permet une étude morphologique globale du matériel héréditaire (anomalies du nombre et de la structure des chromosomes). La FISH, grâce à l'utilisation de sondes fluorescentes (fragments d'ADN marqués dirigés contre des régions spécifiques : centromères, télomères, locus spécifiques de syndrome, peinture chromosomique), permet une étude ciblée de certaines régions chromosomiques. Cette technique peut être appliquée sur des noyaux interphasiques ou des chromosomes en métaphases (après étape de culture).

1 . 1 - Indications du caryotype fœtal

Les anomalies chromosomiques surviennent le plus souvent accidentellement. Le DPN chromosomique est donc essentiellement réalisé chez des couples sans antécédents particuliers mais pour lesquels les moyens de dépistage (échographies, marqueurs sériques maternels) ont défini un risque particulier d'anomalies chromosomiques. En France, le dépistage concerne surtout la trisomie 21, principale aneuploïdie. En 2009, l'Agence de Biomédecine a enregistré la réalisation de 77 272 caryotypes. Ceci a permis l'identification de 3849 anomalies déséquilibrées et la réalisation de 2959 IMG.

Les indications reconnues et prises en charge par la sécurité sociale sont :

Grossesse à risque de trisomie 21 fœtale égal ou supérieur à 1/250. Celui-ci est évalué à partir de la combinaison entre l'âge maternel, les marqueurs sériques maternels du premier ou deuxième trimestre et l'épaisseur de la nuque mesurée au premier trimestre.

Depuis l'arrêté du 23 juin 2009, l'âge maternel seul supérieur ou égal à 38 ans n'est plus une indication systématique. Il reste une indication exceptionnelle dans les situations où la patiente n'a pas pu bénéficier des autres moyens de dépistage.

Signes d'appel échographiques. Le décret n°97-578 du 28 mai 1997 définit la mission et la composition des équipes des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN). Tout signe d'appel échographique doit être discuté au sein d'un CPDPN afin de définir s'il justifie la réalisation d'un caryotype.

Antécédent pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal. Lorsque le caryotype des deux parents est normal, le risque de récurrence est de l'ordre de celui de la population générale. La réalisation du caryotype permet néanmoins de rassurer ce couple ayant déjà vécu une situation difficile.

Les anomalies chromosomiques parentales. La présence chez un des parents d'un remaniement chromosomique justifiera dans tous les cas qu'un DPN soit proposé. Les modalités de celui-ci seront discutées avec la patiente en fonction des risques liés au remaniement et au prélèvement.

Diagnostic de sexe pour les maladies liées à l'X. Malgré la persistance de cette indication, la réalisation d'un caryotype fœtal devient de moins en moins fréquente car supplantée par la recherche d'ADN fœtal dans le sang maternel. Cette technique de biologie moléculaire recherche la présence de séquences du gène SRY dans le sang maternel. Leur présence est le reflet d'un sexe fœtal masculin et entraine la réalisation d'un DPN invasif génique. Leur absence témoigne d'un sexe féminin et les investigations génétiques ne sont pas poursuivies.

Pour chaque indication le type de prélèvement dépend du risque chromosomique, du terme de la grossesse et du risque lié au prélèvement.

1 . 2 - Types de prélèvements

Prélèvement de trophoblaste ou de villosités choriales ou trophocentèse

Le prélèvement de trophoblaste est réalisé le plus souvent entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée (SA), ce qui permet d'avoir un résultat précoce au cours de la grossesse. Il comporte un risque de fausses couches de 1 à 2 % (voie abdominale).
Un premier caryotype, dont le résultat est obtenu en 24 à 48 h, est réalisé à partir des mitoses spontanées du syncitiotrophoblaste. Il est complété par la réalisation d'un caryotype après culture des cellules de l'axe mésenchymateux. Le résultat final du caryotype est une synthèse de ces deux examens. Certains laboratoires réalisent à la place de l'examen direct une recherche des principales aneuploïdies (trisomies 13, 18 et 21) par FISH interphasique ou autre technique de quantification comme la QF-PCR.
Il existe de rare cas de discordance entre les résultats de l'examen direct et de la culture. Il est alors nécessaire de confirmer l'analyse chromosomique à partir d'un prélèvement de liquide amniotique.

Prélèvement de liquide amniotique ou amniocentèse

Le prélèvement de liquide amniotique est le plus fréquemment employé. Il est réalisé à partir de 15 – 16 SA et est possible jusqu'au terme. Le risque de fausses couches est de 0,5 à 1 %.
La réalisation du caryotype nécessite une étape de culture cellulaire. Dans les situations à haut risque d'aneuploïdies (signes d'appel échographique), la FISH interphasique pour les chromosomes 13, 18, 21, X et Y permet un premier résultat rapide.

Prélèvement de sang fœtal ou cordocentèse

Il est réalisé à partir de 22 SA, comporte un risque de fausse couche de 2 à 3 % ainsi qu'un risque important de morbidité. Pour ces raisons il est de moins en moins employé en dehors de situations exceptionnelles pour confirmer une anomalie rare découverte sur le liquide amniotique ou en cas de situation à très haut risque découverte tardivement.

1 . 3 - FISH

Dans le cadre du diagnostic prénatal, elle est utilisée pour le diagnostic des aneuploïdies, des syndromes microdélétionnels (par exemple : cardiopathie cono-troncale et délétion 22q11.2) ou pour la caractérisation d'anomalies de structure des chromosomes.

La FISH interphasique permet essentiellement d'identifier les principales aneuploïdies (trisomies 13, 18 et 21) sur noyaux interphasiques en s'affranchissant de l'étape de culture cellulaire.
La FISH métaphasique identifie sur des chromosomes en métaphase, les principaux syndromes microdélétionnels et caractérise des anomalies de structure (marqueurs, translocations, chromosomes dérivés,…).

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