• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Définition
    • 2 - Épidémiologie
    • 3 - Évaluation
      • 3.1 - Clinique
      • 3.2 - Échographie
      • 3.3 - Cytologie +++
      • 3.4 - Scintigraphie et nodule thyroïdien
      • 3.5 - Dosages
    • 4 - Stratégies thérapeutiques
    • 5 - Situations particulières
  • Points essentiels
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3  -  Évaluation

Dans un certain nombre de situations cliniques, le contexte suffit à orienter vers un diagnostic précis, limitant les explorations ; c’est le cas pour l’hématocèle, la thyroïdite subaiguë à forme nodulaire, le nodule toxique et le nodule cancéreux symptomatique (figure 14.6).

Fig. 14.6. évaluation clinique initiale des nodules thyroïdiens, d’après l’ANDEM [1]

Les autres situations, plus communes, concernent les nodules en apparence isolés. La primauté pour la conduite du diagnostic est donnée au dosage de la TSH (figure 14.7).

Fig. 14.7. Évaluation initiale par la TSH des nodules cliniquement isolés.?

Une valeur accrue de la TSH oriente vers un contexte de thyroïdite lymphocytaire, justifiant alors seulement la recherche des anticorps anti-thyroperoxydase, et lorsque celle-ci est négative, la détermination des anticorps anti-thyroglobuline. Le problème est de préciser la signification des nodules dans ce contexte de thyroïdite lymphocytaire : nodule « vicariant » correspondant à un parenchyme normal préservé par le processus de thyroïdite, nodule de thyroïdite, et épithéliome associé (2 à 3 % des cas).

Une valeur basse de la TSH est suggestive d’un nodule fonctionnel, producteur d’hormone thyroïdienne. La scintigraphie thyroïdienne à l’isotope 123I ou au technétium révèle une fixation en regard du nodule palpé, extinctive vis-à-vis du reste du parenchyme (figure 14.8). L’évaluation en échographie doppler couleur fournit aussi des aspects évocateurs.

Fig. 14.8. Scintigraphie thyroïdienne demandée en cas de TSH basse

a – Nodule hyperfixant (flèche).

Fig. 14.8. Scintigraphie thyroïdienne demandée en cas de TSH basse

b – Nodule hypofixant (flèche).

Si la TSH est normale, il convient de préciser si la formation nodulaire normofonctionnelle correspond à une tumeur bénigne (95 % des cas) ou maligne.

Il faut s’aider d’arguments cliniques, échographiques, cytologiques et biologiques (tableau 14.I) pour l’évaluation.