• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Echographie pelvienne
      • 1.1 - Indications endocrinologiques de l’échographie pelvienne
      • 1.2 - Aspects techniques
      • 1.3 - Écueils et difficultés
      • 1.4 - Résultats
    • 2 - Echographie testiculaire
      • 2.1 - Testicules normaux
      • 2.2 - Tumeurs
      • 2.3 - Kystes
      • 2.4 - Infertilités masculines
      • 2.5 - Inflammations
      • 2.6 - Traumatismes
      • 2.7 - Conclusion
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2  -  Echographie testiculaire

La localisation intrascrotale du testicule le rend aisément accessible à l’examen clinique. Si ce temps de l’examen est le plus souvent suffisant pour recueillir les informations nécessaires afin de répondre aux questions posées, en cas de doute diagnostique, il est efficacement complété par l’échographie des bourses, examen d’imagerie de choix dans ce domaine.

Pour réaliser l’échographie, le patient est placé en décubitus dorsal et il maintient l’extrémité de son pénis vers l’ombilic. Optimalement, cet examen est réalisé avec une sonde de haute fréquence de 7,5 ou 10 MHz. Les deux testicules sont examinés successivement et comparativement. Contraste et temps d’examen seront ajustés de façon à obtenir la meilleure résolution. Si nécessaire, une étude d’échographie doppler pulsé en couleur sera effectuée en fin d’examen dans les conditions basales, et éventuellement lors de manœuvres dynamiques. L’examen des bourses peut être complété, si nécessaire, par une échographie pelvienne transabdominale ou un examen transrectal.

2 . 1  -  Testicules normaux

Les testicules normaux (figure 1.4a et b) doivent avoir une échogénicité relativement basse, similaire des deux côtés, et doivent apparaître homogènes. La glande, de forme ovoïde, a une grande dimension, d’au moins 20 mm. Le hile testiculaire apparaît sous la forme d’une bande échogène située en périphérie de la glande, parallèlement à l’épididyme. Cette région inclut le rete testis et les vaisseaux du hile testiculaire.

Fig. 1.4. Échographie de testicule normal.
a et b – Aspect échographique d’un testicule adulte normal (coupes longitudinale et transversale, respectivement).
c – Image échographique de la tête d’un épididyme normal.

La tête de l’épididyme a une échogénicité proche de celle de la pulpe testiculaire. Sa tête, ronde ou triangulaire, est la seule partie constamment visible en échographie (figure 1.4c). Ses dimensions sont proches du centimètre. En l’absence d’anomalie, le corps et la queue de l’épididyme ne sont pas davantage visualisés que les canaux efférents ou le déférent. À l’inverse, les artères intratesticulaires, d’organisation centripète, sont bien visualisées au sein du testicule et s’orientent en direction des artères capsulaires. Les veines intratesticulaires ne sont habituellement pas mises en évidence par l’échographie doppler couleur conventionnelle.

2 . 2  -  Tumeurs

Une échographie scrotale peut être indiquée lors de la suspicion ou de la confirmation de la présence d’une tumeur testiculaire (figure 1.5). Les tumeurs germinales représentent la très grande majorité de ces lésions, dont plus de 50 % correspondent à un séminome.

Fig. 1.5. Tumeur testiculaire.
Aspect échographique d’une tumeur séminomateuse du testicule.

La première situation de ce type est celle de l’exploration d’une grosse bourse, peu ou pas douloureuse, dont le volume s’accroît progressivement. L’échographie confirmera les données de l’examen clinique en objectivant la présence d’une masse arrondie et solide, plus ou moins hétérogène échographiquement, touchant parfois l’ensemble du testicule. Cet examen confirmera l’absence d’anomalie au niveau du côté opposé. L’échographie doppler retrouvera une hypervascularisation de la lésion (photo 2, cf. cahier couleur).

La majorité des tumeurs testiculaires se révèlent sur le mode précédent. Le tableau peut néanmoins s’enrichir de douleurs scrotales isolées, ou accompagnées de quelques signes inflammatoires. L’échographie retrouve une lésion hétérogène, avec alternance de zones nécrotiques et de zones tissulaires, où sont occasionnellement localisées des microcalcifications. Il s’agit alors plus souvent de tumeurs à composante choriocarcinomateuse.

Enfin, l’examen clinique des organes génitaux externes peut s’avérer normal mais le contexte doit faire évoquer la possibilité de la présence d’une tumeur intratesticulaire infraclinique. Il peut s’agir du bilan étiologique d’une gynécomastie (ou d’une hyperœstrogénie) de l’homme adulte, ou de celui d’adénopathies lomboaortiques ou supradiaphragmatiques, de douleurs scrotales sans substratum clinique manifeste, voire dans certains cas d’une infertilité. Peuvent ainsi être révélées sous forme d’images arrondies hypoéchogènes, homogènes ou non, de petites lésions tumorales développées aux dépens des cellules de Leydig (photo 3, cf. cahier couleur), ou plus rarement des cellules de Sertoli.

2 . 3  -  Kystes

Les kystes testiculaires, entités rares, peuvent se développer à l’intérieur de la glande ou à partir de l’albuginée. Anéchogènes et limités par une fine paroi, ils doivent être différenciés des tumeurs kystiques du testicule. Ces dernières, associées à la fraction kystique d’une zone tissulaire, sont de limites plus irrégulières et souvent richement vascularisées.

L’échographie des bourses permet également d’identifier les autres formations kystiques intrascrotales. Il s’agit des kystes de l’épididyme et des kystes du cordon, de contenu strictement ultrasonore, bien limité et à renforcement postérieur. Ces trois critères sont indispensables à l’affirmation de leur bénignité.

2 . 4  -  Infertilités masculines

Dans le bilan des infertilités masculines, l’échographie scrotale peut apporter un certain nombre d’informations intéressantes. Cet examen peut montrer la dilatation (supérieure à 3 mm) d’une ou plusieurs veines aux contours plus ou moins tortueux. La réalisation d’épreuves dynamiques (orthostatisme essentiellement) permettra d’identifier un reflux prolongé en doppler pulsé. L’incidence de la varicocèle dans la population normale étant élevée (20 % des hommes), il restera à en évaluer ultérieurement l’implication comme cause de l’infertilité.

Dans ce contexte, en dehors de la varicocèle gauche identifiée chez près de deux tiers des patients atteints d’infertilité sévère, l’échographie ou l’échographie doppler couleur permet d’identifier des lésions cliniquement occultes. Les plus fréquentes concernent les microlithiases, observées dans 5 à 6 % des cas. Leur mise en évidence sous forme de multiples échos brillants intratesticulaires (figure 1.6) doit amener à la vigilance. En effet, elles apparaissent associées avec une augmentation de l’incidence des tumeurs testiculaires malignes.

Fig. 1.6. Microlithiases testiculaires.
a et b – Aspects échographiques de microlithiases testiculaires. Leur nombre supérieur à 5 doit inciter à la vigilance compte tenu de leur association fréquente à des lésions testiculaires malignes (b).

En cas d’azoospermie, les mesures des dimensions de la tête de l’épididyme et des diamètres testiculaires fournissent, en complément des données cliniques et biologiques, des arguments en faveur du caractère obstructif d’une azoospermie (figure 1.7). Cette échographie scrotale peut être avantageusement complétée par une évaluation échographique transrectale, notamment lorsqu’à l’azoospermie s’associe un éjaculat de petit volume.

Fig. 1.7. Azoospermie obstructive.
Dilatation avec aspect kystique de la tête épididymaire dans le cadre d’une azoospermie obstructive.

Enfin, une surveillance échographique systématique doit être proposée aux patients infertiles avec des antécédents de cryptorchidie opérée car ils présentent un risque élevé de développement tumoral.

2 . 5  -  Inflammations

L’échographie scrotale n’a pas d’intérêt réel dans les inflammations aigu‘s typiques. En cas de sémiologie inhabituelle, ou en l’absence d’amélioration sous antibiothérapie adaptée, l’échographie peut en revanche s’avérer utile. L’apparition d’une zone quasi liquidienne au sein de l’épididyme, ou plus rarement du testicule, fera d’autant plus évoquer un abcès qu’elle sera entourée d’une coque échogène hypervascularisée et très douloureuse.

Les affections inflammatoires chroniques s’observent le plus souvent chez l’homme âgé. Il s’agit avant tout des hydrocèles avec pachyvaginalite. L’aspect échographique associe une image transsonique contenue entre les deux feuillets d’une séreuse vaginale parfois épaissie ou cloisonnée.

2 . 6  -  Traumatismes

L’échographie scrotale ne se justifie dans les cas de torsions aigu‘s du testicule que devant un tableau atypique.

Après un traumatisme des bourses, l’échographie peut être utile pour évaluer objectivement l’hématocèle ou pour rechercher l’existence d’une brèche partielle de l’albuginée.

2 . 7  -  Conclusion

Les progrès techniques considérables de l’imagerie par ultrasons permettent un affinement des diagnostics suspectés cliniquement et de révéler des lésions non parlantes sur le plan clinique. Intéressants au premier plan pour la détection ou la confirmation de la présence d’une tumeur, ces examens amènent de plus en plus fréquemment à détecter des « incidentalomes » testiculaires. Parmi ceux-ci, la mise en évidence de microcalcifications (souvent découvertes dans un bilan d’infertilité) mérite une attention particulière car elles sont associées à une incidence élevée de la pathologie testiculaire maligne. Au demeurant, la réalisation d’une échographie testiculaire ne doit pas être systématique devant toute pathologie intrascrotale. Il faut en effet sérier les indications aux suspicions de tumeur, à certaines infertilités ou à des cadres symptomatiques bâtards ou atypiques.