1  -  Echographie pelvienne

1 . 1  -  Indications endocrinologiques de l’échographie pelvienne

Cet examen est indiqué principalement dans les situations suivantes:

  • bilan étiologique d'une hyperandrogénie ;
  • bilan étiologique d'un trouble du cycle avec ou sans infécondité ;
  • bilan et suivi d'une précocité ou d’un retard pubertaire féminin.

1 . 2  -  Aspects techniques

Voie d'abord

Un examen préalable par voie transabdominale reste requis comme première étape de l’échographie pelvienne. La voie transabdominale offre en effet une vue panoramique du pelvis, permettant de dépister une éventuelle pathologie utérine associée, ou une masse ovarienne avec extension vers l’abdomen. La voie transvaginale permet de beaucoup mieux analyser l’échostructure ovarienne car les sondes de haute fréquence (> 6 MHz) offrent une meilleure résolution spatiale. Elle n'est toutefois pas toujours possible (patientes vierges ou refusant l'examen). Elle nécessite une bonne information préalable auprès de la patiente.


Mesures ovariennes

La mesure de la surface ovarienne s’effectue sur une coupe ovarienne médiane soigneusement choisie et « gelée ». Elle se calcule soit par la formule suivante : L x l x 0,8, où L représente la longueur et l la largeur, soit par contourage manuel de la périphérie ovarienne, soit par application d'une ellipse précalibrée par la machine. Le volume ovarien se calcule selon la formule: L x l x E x 0,523. où E représente l’épaisseur. Pour le comptage des follicules de 2 à 9 mm de diamètre, chaque ovaire doit être balayé en section longitudinale d’une extrémité à l’autre. Le diamètre des follicules doit être mesuré par la moyenne des deux axes perpendiculaires.

L’échographie pelvienne doit toujours comporter l’étude de l’endomètre (idéalement par voie vaginale) dont l’épaisseur est un excellent reflet de l’imprégnation oestrogénique.


Echographie 3D

Cette technique très séduisante est actuellement et de plus en plus utilisée.
Cependant, il n’existe pas à ce jour de preuve de la supériorité de cette technique sur le plan diagnostique.


Echographie doppler
Le doppler couleur permet de visualiser le flux sanguin intra-ovarien. Le doppler énergie est plus sensible, permettant de recueillir davantage de signaux vasculaires, en particulier ceux des vaisseaux à flux lent, mais il ne distingue pas les artères des veines. Le doppler pulsé permet d’obtenir des données chiffrées (index de résistance, indice de pulsatilité) à partir d’une « fenêtre de tir » placée sur un trajet vasculaire.

1 . 3  -  Écueils et difficultés

L’échographie pelvienne est un examen extrêmement opérateur-dépendant. L’analyse de l’échostructure ovarienne par voie transabdominale est difficile, en particulier chez les patientes ayant une paroi abdominale adipeuse. Cette voie nécessite un bon remplissage vésical, ce qui est inconfortable. Il faut savoir en outre qu’une vessie trop pleine comprime les ovaires, ce qui augmente artificiellement leur longueur. La principale difficulté de la voie transvaginale est d’obtenir une coupe ovarienne strictement médiane, ce qui est la condition rigoureusement nécessaire pour la mesure précise des dimensions ovariennes et pour le contourage de l’ovaire. La mesure du volume ovarien requiert l’analyse de l’ovaire dans les trois plans orthogonaux, ce qui est délicat en pratique.

En présence d’un follicule dominant (> 10 mm) ou d’un corps jaune ou d’un kyste fonctionnel, il faut refaire l’examen au cycle suivant.

En général, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM ; cf. infra) n’apporte pas plus d’informations que l’échographie. Elle est à réserver aux cas difficiles, comme le diagnostic différentiel entre syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) et tumeur ovarienne virilisante (cf. infra), ou lorsque l’échographie n’est pas possible ou n’est pas contributive (patiente vierge et/ou obèse). La tomodensitométrie (TDM ; cf. infra) pelvienne n’a pas d’indication pour l’exploration morphofonctionnelle de l’ovaire.

1 . 4  -  Résultats

1. Ovaire normal

Chez la femme adulte jusqu'à 35 ans, le volume ovarien normal se situe entre 4 et 11 cm3 et la surface ovarienne normale entre 2,5 et 5,5 cm2. Le nombre de follicules, de 2 à 9 mm de diamètre /ovaire, varie entre 4 et 12 (figure 1.1).

Fig. 1.1. Échographie d’ovaire normal.
Aspect normal de l’ovaire au 6e jour du cycle. Le plus gros follicule (flèche) mesure 10 x 9 mm. L’ovaire contient 3 ou 4 autres petits follicules de moins de 5 mm. La surface ovarienne est de 4,3 cm2.


2. Situations d'hyperandrogénie
L’échographie pelvienne est utile pour confirmer un SOPMK devant une présentation clinique incomplète et/ou un bilan hormonal insuffisamment contributif. En effet, les critères échographiques d’ovaires polymicrokystiques (OMPK) entrent maintenant dans la classification du SOPMK, proposée par la conférence de consensus de Rotterdam.

Devant une hyperandrogénie clinique et biologique importante, l’échographie représente la première étape de la recherche morphologique d’une tumeur virilisante de l’ovaire.

a. Ovaires polymicrokystiques

Classiquement décrits selon des critères subjectifs (aspect globuleux, couronne hypoéchogène périphérique, hypertrophie du stroma, etc.) (figure 1.2), les OMPK doivent maintenant être définis selon les critères suivants, retenus par la conférence de consensus de Rotterdam : un nombre de follicules (de 2 à 9 mm) supérieur à 12 par ovaire et/ou au moins un volume ovarien supérieur à 10 mL. Cette définition offre un bon compromis entre sensibilité (environ 70 %) et spécificité (proche de 100 %). Elle reste toutefois opérateur-dépendante.

Fig. 1.2. Aspects d’OMPK typiques.
Les surfaces ovariennes sont augmentées (> 6 cm2). À gauche, l’ovaire est d’aspect globuleux. Les follicules sont en nombre excessif (> 12/ovaire), avec une répartition périphérique donnant un aspect en « collier de perles ». Le centre des ovaires est occupé par un stroma abondant et hyperéchogène.

La définition n’est pas applicable sous contraception œstroprogestative car les ovaires sont plus petits même si l’apparence multifolliculaire peut persister.

Dans ce contexte, l’échographie pelvienne est également utile pour le dépistage d’une hyperplasie endométriale.

b. Tumeurs

Il convient de suspecter une tumeur ovarienne si les dimensions ovariennes ne sont pas symétriques et/ou s’il existe une anomalie d’échogénicité circonscrite. Le doppler ovarien peut ici être utile en indiquant une richesse vasculaire focalisée anormale en doppler couleur et/ou un spectre anormal en doppler pulsé. L’IRM est ici plus performante (photo 1, cf. cahier couleur, et figure 1.3).

Fig. 1.3. Tumeur ovarienne : aspect en IRM.
La même tumeur ovarienne droite est nettement mieux visible en IRM (flèche) qu’en échographie (photo 1, cf. cahier couleur). Elle présente des signaux hétérogènes.

Il faut savoir qu’un aspect d’OMPK peut être associé à une tumeur ovarienne, ce qui peut représenter un piège diagnostique.


3. Trouble du cycle avec ou sans infécondité

 La constatation d’un aspect d’OMPK est fréquente, même en l’absence d’hyperandrogénie évidente. La responsabilité de l’OMPK dans le trouble du cycle ne doit toutefois être retenue qu’après l’élimination d’éventuelles associations fortuites (adénome à prolactine, anovulation hypothalamique, etc.) par un bilan clinique et hormonal approprié. Dans ce contexte, l’échographie est aussi utile pour l’évaluation du risque d’hyperstimulation ovarienne sous traitement inducteur de l’ovulation.

L’insuffisance ovarienne primitive se diagnostique avant tout sur des critères biologiques (élévation de l’hormone folliculostimulante : FSH). L’échographie est toutefois utile pour l’appréciation de la réserve folliculaire, principalement chez les patientes faisant l’objet d’une assistance médicale à la procréation (AMP).


4. En cas de précocité ou de retard pubertaire féminin

 Par voie sus-pubienne, l’échographie pelvienne permet la mesure de la hauteur utérine (HU) qui est un bon reflet de l’imprégnation œstrogénique. Avant la puberté, la HU est inférieure à 35 mm. En cours de puberté, elle augmente progressivement, jusqu’à la taille adulte qui est d’au moins 45 mm.

Cette mesure et ces repères sont utiles pour confirmer une précocité pubertaire. Ils permettent de suivre l’efficacité et la bonne observance des traitements de féminisation, en cas de retard pubertaire.

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