Un contact contaminant avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est suivi d’une primo-infection qui est symptomatique dans plus de la moitié des cas. Les symptômes, souvent discrets et peu spécifiques, ne doivent pas être interprétés à tort comme ceux d’une virose plus banale ou d’un accident médicamenteux. L’hypothèse d’une primo-infection VIH doit au contraire être systématiquement évoquée pour limiter les risques de transmission et surtout pour permettre une prise en charge précoce, actuellement considérée comme une urgence thérapeutique.

Physiopathologie

Les modes de transmission du VIH sont : contact sexuel ou exposition au sang (transmission materno-fœtale, toxicomanie IV, exposition professionnelle…).

Le risque de transmission dépend : de la charge virale du « contaminant », de l’existence d’effractions des barrières cutanées et/ou muqueuses du « contaminé ». Les infections sexuellement transmissibles sont un facteur de risque majeur à la fois comme marqueurs d’un comportement sexuel « à risque » et comme causes d’érosions muqueuses favorisant la pénétration du VIH.

L’incubation dure de 1 à quelques semaines, 2 à 3 semaines en moyenne.

En cas de contamination muqueuse, le virus gagne les cellules de Langerhans qui le transfèrent aux lymphocytes CD4. Le virus atteint alors les premiers ganglions de drainage puis la dissémination survient (4 à 11 jours après la contamination), s’accompagnant d’une virémie. Celle-ci peut être mise en évidence par culture virale, recherche de l’antigénémie p24 et surtout détection d’ARN viral par polymerase chain reaction (PCR). À ce stade, le malade est contaminant, la virémie plasmatique est très élevée et la sérologie négative.

Les premiers anticorps à apparaître, mis en évidence par Western-Blot, sont les anticorps dirigés contre les protéines du core p18–p24 puis contre les glycoprotéines d’enveloppe. La sérologie se positive 3 à 6 semaines après la contamination, le plus souvent 1 à 2 semaines après le syndrome clinique de primo-infection.

Après cette phase de réplication virale active, la charge virale diminue progressivement pour atteindre un plateau d’intensité variable. Un traitement précoce permettrait de diminuer le taux de charge virale résiduelle après la primo-infection.

Cette phase aiguë s’accompagne d’une lymphopénie CD4, d’une diminution du rapport CD4/CD8 et d’une augmentation des lymphocytes T CD8 cytotoxiques.

Par la suite, on estime qu’il faut environ 6 mois après la séroconversion pour atteindre l’état d’équilibre immunovirologique.

1 - Manifestations cliniques

1 . 1 - Syndrome rétroviral aigu

Il associe, selon des modalités diverses :

un tableau d’allure grippale (90 % des cas) avec fièvre (38 à 39,5°C), sueurs, asthénie, malaise général, arthralgies et myalgies, céphalées, douleurs pharyngées (énanthème du palais osseux), douleurs rétro-orbitaires ;
une polyadénopathie ferme et indolore, symétrique (75 %) ;
des signes neurologiques (20 %), avec syndrome méningé, troubles du comportement, plus rarement encéphalite, crises convulsives ou polyradiculonévrite ;
parfois des signes digestifs (diarrhée) et une toux (10 %).

1 . 2 - Exanthème

Il est présent dans 60 à 70 % des cas.

C’est un érythème généralisé qui :

apparaît entre le 1^er et le 5^e jour des signes généraux ;
prédomine sur le tronc, la racine des membres et le cou, parfois le visage ;
est habituellement morbilliforme (Figure 1), fait de maculo-papules de quelques millimètres à 1cm de diamètre, arrondies ou ovalaires, bien limitées, non confluentes, non squameuses (Figure 2) ;
peut toucher les paumes et les plantes.

Figure 1 : Primo-infection au VIH. Exanthème généralisé morbiliforme

Figure 2 : Primo-infection au VIH. Exanthème maculo-papuleux

Le prurit est rare et modéré. La durée de l’éruption est de 5 à 10 jours.

Les autres formes sont rares : urticarienne, vésiculo-pustuleuse, topographie palmo-plantaire.

1 . 3 - Manifestations muqueuses

Il s’agit d’énanthème de la muqueuse buccale et/ou d’érosions muqueuses de 5 à 10 mm de diamètre (Figure 3) responsables de douleurs à la déglutition.

Figure 3 : Primo-infection au VIH. Érosions buccales

Des érosions ou des ulcérations œsophagiennes, génitales (parfois étendues à la verge et au scrotum) et anales sont possibles.

Aller plus loin

Diagnostic positif :

PCR ARN viral et antigénémie p24.

Syndrome biologique :

syndrome mononucléosique (CD8) : 50 % ;
lymphopénie (CD4) : 40 % ;
thrombopénie : 25 % ;
cytolyse hépatique : 30 %.

1/5