2  -  Diagnostic étiologique chez l'adulte

Tableau 1 : Étiologies des érythrodermies (0 à +++ : fréquence estimée).

L'interrogatoire est l'un des éléments clé de l'enquête étiologique d'une érythrodermie ; le médecin doit s'intéresser :à l'ancienneté de l'éruption ;aux antécédents dermatologiques et généraux du patient ;à la notion d'une éventuelle prise médicamenteuse récente ;au traitement topique ;et rechercher un contexte infectieux contemporain à l'éruption.

2 . 1  -  Dermatoses érythrodermiques

Certaines dermatoses peuvent réaliser une érythrodermie au cours de leur évolution. Ce sont les causes les plus fréquentes d'érythrodermies.

Les dermatoses érythrodermiques les plus rencontrées chez l'adulte sont le psoriasis et l'eczéma. Le lichen plan est une autre cause classique d'érythrodermie chez l'adulte.

Le diagnostic étiologique de l'érythrodermie est alors facilité par l'interrogatoire qui retrouve presque toujours la notion d'une dermatose préalable, et parfois par la présence d'une atteinte clinique spécifique de la dermatose. De façon exceptionnelle, l'érythrodermie peut être un mode d'entrée dans ces maladies ; le diagnostic est alors plus difficile et peut être aidé par la biopsie cutanée.

2 . 2  -  Toxidermies érythrodermiques

Plusieurs classes médicamenteuses sont susceptibles de provoquer une toxidermie érythrodermique (Figure 1). Les médicaments le plus souvent incriminés sont les sels d'or, les sulfamides antibactériens, les anticomitiaux, l'allopurinol, les β-lactamines. Mais tout médicament dont les critères chronologiques sont compatibles peut être responsable d'une érythrodermie.

Figure 1 : Érythrodermie (d'origine toxidermique: DRESS)

L'interrogatoire doit donc être minutieux dans le bilan d'une érythrodermie à la recherche d'un médicament inducteur. Le délai est en général d'une semaine après l'introduction du médicament.

Devant ce tableau d'érythrodermie, il faut bien sûr rechercher des critères de gravité de la toxidermie, en particulier rechercher des signes systémiques pouvant s'intégrer dans un syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS (drug rash with hypereosinophilia and systemic symptoms). Sur le plan clinique, l'œdème du visage, les adénopathies cervicales et la fièvre sont souvent prépondérants dans le DRESS.

Outre l'aspect clinique, nous retrouverons au niveau biologique une hyperéosinophilie et un syndrome mononucléosique et une cytolyse hépatique importante.

2 . 3  -  Érythrodermie et hémopathies

L'hypothèse d'un lymphome T cutané épidermotrope (Figure 2), en particulier d'un syndrome de Sézary, doit être soulevée devant une érythrodermie chronique, prurigineuse et infiltrée, surtout si celle-ci est associée à des adénopathies périphériques. À noter que des adénopathies périphériques sont présentes dans toute érythrodermie (lymphadénopathie dermopathique). Il est donc indispensable devant une érythrodermie avec forte suspicion de lymphome cutané T de faire une biopsie ganglionnaire devant des adénopathies périphériques.

Figure 2 : Mycosis fongoïde érythrodermique

Le diagnostic est confirmé par l'histologie cutanée, la positivité de la recherche de cellules de Sézary dans le sang et la mise en évidence de la clonalité de ces cellules. Sur le plan clinique, l'érythrodermie est souvent associée à un ectropion, une pachydermie, une pigmentation et également une kératodermie palmo-plantaire.

D'autres hémopathies peuvent, beaucoup plus rarement, se manifester par une érythrodermie : maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien, leucémie, myélodysplasie…

2 . 4  -  Érythrodermie d'origine infectieuse

Le clinicien doit penser à la possibilité d'une érythrodermie infectieuse d'origine microbienne, virale, en particulier VIH + et surtout parasitaire (gale norvégienne chez le sujet âgé). Dans ce cas-là, l'érythrodermie est farineuse, croûteuse et hyperkératosique, avec une très grande contagiosité et survient soit chez les personnes âgées vivant en collectivité, soit chez un immunodéprimé.

2 . 5  -  Autres causes d'érythrodermie

Dans 10 à 15 % des cas, l'érythrodermie est de cause idiopathique et doit nécessiter une surveillance régulière à la recherche d'une étiologie.

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