2  -  Diagnostic étiologique : principales causes des alopécies acquises

2 . 1  -  Chute importante de cheveux sans plaque alopécique (effluvium télogène)

Elle est le plus souvent aiguë ou subaiguë et survient dans les 2 mois suivant une de ces causes : post-partum, forte fièvre, diverses infections, maladies inflammatoires (lupus érythémateux) ou choc opératoire, médicaments.

À un degré moindre, il existe un effluvium télogène physiologique saisonnier en automne et au printemps. Il est suivi d'une repousse normale.

Il ne nécessite aucun traitement. La prise en charge psychologique est essentielle, ces « chutes de cheveux » ayant souvent un retentissement psychologique majeur. Il est important de rassurer les patients sur le caractère généralement transitoire de la symptomatologie.

Si la « chute de cheveux » se prolonge au-delà de 3 à 6 mois seront réalisés : NFS, ferritinémie, TSH, permettant de rechercher une carence martiale, une dysthyroïdie.

2 . 2  -  Alopécies vraies avec cuir chevelu normal

2 . 2 . 1  -  Alopécie andro-(géno-)génétique

Son diagnostic est clinique.

Chez l'homme, l'alopécie est circonscrite et d'extension progressive, le cuir chevelu est sain. Elle a souvent un caractère héréditaire. Elle affecte successivement les zones fronto-temporales (golfes temporaux), le vertex, puis la tonsure.

Chez la femme, l'évolution est beaucoup plus lente et respecte la lisière frontale du cuir chevelu avec une raréfaction ovale du vertex. Chez la femme, une alopécie diffuse, sévère et précoce doit faire évoquer une hyperandrogénie en cas d'association à un hirsutisme, une dysménorrhée et une acné. Dans ce cas, un bilan d'hyperandrogénie sera réalisé dans les cinq premiers jours du cycle en l'absence de contraception orale, comprenant :

  • un dosage de la testostérone libre ;
  • la recherche d'une hyperandrogénie d'origine surrénalienne (dosages du sulfate de déhydroandrostènedione, 17OH-progestérone) ou ovarienne (delta-4-androstènedione).


Bien que cette alopécie soit physiologique, son retentissement peut justifier un traitement qui reste purement suspensif (visant à bloquer l'involution naturelle du follicule) non remboursé par les caisses d'Assurance-maladie et qui repose sur :

  • chez l'homme : prise orale de finastéride (Propecia), inhibiteur de la 5-réductase ; ce traitement est contre-indiqué chez la femme ;
  • chez la femme : un traitement antiandrogène (acétate de cyprotérone [Androcur]) associé à une contraception orale ;
  • dans les deux sexes : applications locales de minoxidil à 2 ou 5 %. Les bénéfices potentiels de ce traitement ne seront visibles qu'après 3 mois d'applications biquotidiennes et seront optimum au bout de 6 à 8 mois de soins. Une réponse cosmétologiquement acceptable n'est observée que dans un tiers des cas.


Les greffes de follicules pileux ou une chirurgie de réduction de tonsure par lambeaux peuvent aussi être proposées.

2 . 2 . 2  -  Pelade

Cette alopécie en aires (alopecia areata) peut se généraliser (pelade décalvante) et/ou atteindre l'ensemble des zones pileuses (pelade universelle).

Elle survient chez un sujet en bon état général, sous forme d'une alopécie, non squameuse, non atrophique (Figure 1). Le cuir chevelu est normal. En périphérie des plaques circonscrites, on voit des cheveux en point d'exclamation (Figure 2) ou très courts prenant l'aspect de pseudo-comédons.

Figure 1 : Pelade
Figure 2 : Pelade (avec cheveux en points d'exclamation)

L'évolution spontanée la plus fréquente de la plaque peladique est une repousse au bout de plusieurs mois, débutant par des duvets blancs qui se repigmentent progressivement. Toutefois, une extension des plaques reste une éventualité imprévisible et les récidives sont fréquentes et tout aussi imprévisibles. Une atteinte des ongles (microabrasions et stries longitudinales de la tablette unguéale) responsable d'un aspect d'ongles « grésés » est plus rare.

Le diagnostic est clinique et ne nécessite aucune exploration complémentaire (ni biopsie, ni biologie).

L'étiologie reste inconnue. La pelade est considérée comme une maladie auto-immune dirigée contre les follicules pileux en raison des possibilités d'association à d'autres maladies auto-immunes (thyroïdite, vitiligo…).

Les formes limitées peuvent être traitées par dermocorticoïdes, minoxidil en solution à 5 % ou irritants locaux (rubéfiants, dioxyanthranol).

Dans la pelade étendue, on peut discuter de l'utilité d'une puvathérapie, des bolus de corticoïdes (pelade récente), voire d'une immunothérapie topique par diphencyprone.

Une prise en charge psychologique est essentielle, pour, en premier lieu, rassurer le patient.

2 . 2 . 3  -  Trichotillomanie

Elle est l'expression de tics ou d'une névrose autoagressive. Elle s'observe surtout chez l'enfant et réalise une alopécie circonscrite non cicatricielle avec cheveux cassés, de taille irrégulière ou retrouvés le matin sur l'oreiller.

Chez l'adulte, la trichotillomanie peut témoigner d'un trouble psychologique plus grave nécessitant une prise en charge spécifique.

Le traitement repose sur la prise de conscience du tic par l'enfant et sa famille. Son évolution est habituellement bénigne, mais le problème doit être pris au sérieux car il survient souvent dans un contexte de perte affective.

2 . 3  -  Alopécies avec cuir chevelu squameux ou lésé

2 . 3 . 1  -  Teignes dermatophytiques

(Cf. item 87).

Elles s'observent chez l'enfant et sont très rares chez l'adulte. Au niveau des plaques alopéciques, le cuir chevelu est habituellement squameux et/ou les cheveux sont cassés plus ou moins près du cuir chevelu.

Il peut s'agir :

  • de teigne microsporique allant jusqu'à de grandes plaques peu nombreuses, le plus souvent dues à Microsporum canis d'origine animale (chien, chat) ;
  • de teigne trichophytique à Trichophyton violaceum ou Trichophyton soudanense d'origine humaine donnant de nombreuses et plus petites plaques.


On demande un prélèvement mycologique des squames et des cheveux (orienté par l'examen en lumière de Wood) avec demande d'examen direct et de mise en culture sur milieu de Sabouraud à la recherche d'une dermatophytie (4 semaines de culture).

Un examen de la famille est nécessaire, en particulier en cas de dermatophyte anthropophile, avec un traitement de tous les sujets atteints (griséofulvine par voie orale). Un agent zoophile doit faire rechercher et traiter l'animal (chat, chien) à l'origine de la contamination. La législation impose actuellement l'éviction scolaire en cas de teigne jusqu'à guérison de la teigne (prélèvement mycologique négatif).

2 . 3 . 2  -  Pseudo-pelades

Le diagnostic étiologique est souvent difficile. C'est le seul type d'alopécie où la biopsie cutanée avec l'immunofluorescence directe est justifiée, à condition d'être en présence de lésions évolutives et récentes. En effet, au stade cicatriciel, le processus inflammatoire a détruit de façon irréversible le follicule pileux, n'autorisant aucun diagnostic étiologique précis.

Les étiologies sont multiples :

  • le lupus érythémateux ;
  • le lichen plan ;
  • la sarcoïdose ;
  • la sclérodermie en plaques (morphée) à un stade précoce ;
  • certaines métastases (sein) ;
  • la pseudo-pelade idiopathique, volontiers en petites zones, disposées en « pas dans la neige » ; le processus scléro-inflammatoire à l'origine des lésions cicatricielles est inconnu.


Le traitement est étiologique.

2 . 4  -  Informer le patient

Cela comporte :

  • un diagnostic positif aussi précis que possible ;
  • une explication sur la physiologie de la croissance pilaire :
    • il existe une chute normale d'environ 30–150 cheveux par jour,
    • de nombreux facteurs influencent le cycle pilaire ;
  • une annonce du pronostic souvent imprévisible (pelade, alopécies cicatricielles) ;
  • une information sur les traitements peu efficaces et souvent de longue durée ;
  • une prise en compte de l'impact social de la chevelure.
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