Définition : l'alopécie est une raréfaction ou une disparition des cheveux.

Physiopathologie

Follicule pileux et cycle pilaire

Le follicule pileux est une annexe de l'épithélium du crâne. Un million à un million et demi de follicules se répartit sur l'ensemble du cuir chevelu. Cette structure produit soit du duvet (phases pré- et postnatales), soit des cheveux qui vont progressivement se miniaturiser à la fin de la vie.

Le développement du follicule pileux est de croissance cyclique. Trois phases se succèdent :

le follicule a une longue phase de croissance (anagène) au cours de laquelle il génère un cheveu qui pousse régulièrement (de 0,3 mm/j pendant 3 à 6 ans, ce qui détermine la longueur du cheveu) ;

puis il entre en phase d'involution (catagène) qui dure environ 3 semaines ;

avant la phase de repos (télogène) qui dure 2 à 6 mois et qui prépare un nouveau cheveu dans un nouveau cycle. Chaque follicule pileux est à une phase différente du cycle.

La forte activité germinatrice de la première phase nécessite :

des facteurs de croissance ;

des apports nutritionnels (fer, protéines, zinc, vitamines) ;

Des hormones :
- comme les œstrogènes et les hormones thyroïdiennes favorisent la croissance du follicule pileux ;
- alors que les hormones mâles (en particulier la déhydrotestostérone, issue de la conversion périphérique folliculaire de la testostérone, et qui, paradoxalement, stimule la croissance des follicules pileux dans d'autres topographies) favorisent la miniaturisation du cheveu.

Par ailleurs, le nombre de follicules actifs diminue avec l'âge.

Il n'y a pas de synchronisation des phases entre les follicules, qui sont aussi indépendantes. La chute physiologique permanente concerne 30 à 150 cheveux par jour, mais elle est très variable d'un sujet à l'autre.

MÉCANISMES

L'alopécie peut résulter de plusieurs processus :

destruction définitive du follicule, habituellement irréversible :
- aplasies, hypoplasies ou dysplasies des follicules pileux soit d'origine génétique, soit acquises,
- destruction de cause exogène (traumatismes, brûlures, radiodermites),
- ou endogène (dermatoses accompagnées de destruction des follicules et à l'origine des alopécies dites cicatricielles ou « pseudo-peladiques » : lupus érythémateux chronique, sclérodermie, lichen, certaines folliculites chroniques, tumeurs…) ;

inhibition transitoire et réversible (au moins au début) :
- les troubles hormonaux (dysthyroïdies), les carences (hyposidérémie, cachexie) perturbent le cycle pilaire,
- la synchronisation, brutale en phase terminale, d'un grand nombre de follicules induit un effluvium dit télogène qui est observé après un stress (fièvre, stress psychologique, intervention chirurgicale…),
- divers toxiques (thallium) ou les chimiothérapies sont responsables d'effluvium massifs de follicules en stade anagène par processus cytotoxique,
- les infections (folliculites mycosiques appelées aussi teignes ou folliculites bactériennes),
- arrachage répétitif des cheveux par trichotillomanie (trouble compulsif) ou par les habitudes de coiffage (traction par un chignon, brushing exagérés…),
- réaction auto-immune précipitant les follicules en phase catagène expliquant l'inhibition transitoire des follicules dans le cadre de la pelade,
- des séquelles définitives sont possibles pour ces dernières affections (infections, traumatismes, réactions auto-immunes) ;

régression du follicule sous influence hormonale :
- la régression et la miniaturisation des follicules pileux qui aboutit à des follicules à duvet sont sous contrôle hormonal (androgènes) dans l'alopécie andro-(géno-)génétique,
- dans certaines zones du cuir chevelu, les follicules pileux ont une plus forte activité de conversion de la testostérone en déhydrotestostérone par la 5 α-réductase de type 2 qui augmente le renouvellement du cheveu et l'évolution vers un follicule à duvet.

1 - Diagnostiquer une alopécie : recueillir les données sémiologiques

1 . 1 - Interrogatoire

L'interrogatoire cherche à différencier d'emblée :

la chute des cheveux récente et rapide : ce tableau oriente vers un effluvium télogène ;
l'alopécie constituée, au cours de laquelle on perçoit une diminution de la densité, voire une disparition des cheveux sur tout ou partie du cuir chevelu. Dans ce contexte, il n'y a pas obligatoirement de chute perceptible des cheveux.

Il recherche plusieurs types d'informations :

l'âge et les circonstances de survenue : acquise ou congénitale ;
le mode d'apparition : aigu ou chronique ;
les antécédents personnels en particulier endocrinologiques (thyroïde, cycle menstruel) et d'éventuelles carences (régime alimentaire, pathologie associée, saignements) ;
les antécédents familiaux d'alopécie andro-(géno-)génétique (qui peut s'ajouter à une autre cause d'alopécie) ;
les prises médicamenteuses ;
les habitudes cosmétiques (défrisage, traction, coloration) ;
les traitements reçus pour l'alopécie.

1 . 2 - Examen clinique

Il précisera :

la localisation de l'alopécie : diffuse ou en zones (appelées plaques) ;
l'aspect du cuir chevelu au niveau des plaques d'alopécie : normal, recouvert de squames, présence de pustules, aspect cicatriciel scléreux ou inflammatoire ;
l'aspect des cheveux : chez l'enfant en particulier, une anomalie de la structure du cheveu (dysplasie pilaire) peut être recherchée à l'œil nu ; de même que la présence de cheveux cassés (trichotillomanie) ou dystrophiques (défrisage) ;
leur résistance à la traction ;
l'atteinte éventuelle des autres aires pileuses ;
l'étude en lumière de Wood peut compléter l'examen clinique en cas de lésions squameuses à la recherche d'une fluorescence au niveau des plaques (suspicion de teigne).

L'examen tient compte de l'âge et du sexe :

chez la femme : sont recherchés, en cas d'alopécie diffuse, un hirsutisme, une acné pouvant témoigner d'une hyperandrogénie ;
chez l'enfant : une alopécie diffuse congénitale doit faire rechercher d'autres anomalies (ongles, dents, examen neurologique) dans le cadre d'un syndrome génétique.

Ces éléments permettent d'orienter le diagnostic étiologique (Schéma 1).

Schéma 1 : Orientation étiologique de l'alopécie

1 . 3 - Examens complémentaires

Ils ne seront utiles que dans certaines circonstances précises.

Les examens proposés par certains laboratoires comme le trichogramme n'ont aucun intérêt en pratique courante.

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