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Fracture isolée du plancher de l'orbite
Les fractures isolées du plancher de l'orbite résultent d'un choc direct, antéropostérieur, sur le globe oculaire. La pression sur le globe oculaire crée une hyperpression intraorbitaire à l'origine de la fracture par un mécanisme indirect. Le plancher est la paroi la plus vulnérable en raison de sa très faible épaisseur mais la paroi médiale, de configuration identique, peut également être atteinte. L'examen ophtalmologique (acuité visuelle, fond d’œil et test de Lancaster) est impératif, de même que le scanner.
Ces fractures sont de deux types : blow-out et fracture en trappe.
Fracture de type blow-out
La fracture du plancher est largement ouverte dans le sinus maxillaire sous-jacent et est plus ou moins comminutive (fig. 4.40). La margelle infraorbitaire est intacte (blow-out pur) ou fracturée (blow-out impur). Du fait de la comminution, l'incarcération du muscle droit inférieur est improbable, mais une quantité plus ou moins importante de graisse intraorbitaire va faire hernie dans le sinus maxillaire, mécanisme à l'origine d'une possible énophtalmie.
Fracture en trappe
L'hyperpression intraorbitaire réalise deux fractures sagittales, l'une complète (habituellement médiale) et l'autre en bois vert (habituellement latérale), créant ainsi une trappe à charnière latérale dans laquelle les structures intraorbitaires (graisse et muscle droit inférieur) vont s'immiscer sous l'effet de l'hyperpression puis s'incarcérer au moment de la fermeture de la trappe (fig. 4.41). Cette incarcération va être à l'origine d'une diplopie (fig. 4.38). Le volume orbitaire est habituellement intact (absence de comminution), raison pour laquelle l’énophtalmie n'est habituellement pas retrouvée.
Ce type de fracture est plus fréquent chez l'enfant. Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
Les signes cliniques, le bilan, les complications possibles et les principes de prise en charge ont été précisés dans la section précédente.
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Fractures des os propres du nez
Physiopathologie
Choc antéropostérieur ou latéral direct sur le nez.
Clinique
- Sensation de craquement par le patient au moment du traumatisme.
- Douleur, parfois syncopale.
- Épistaxis : bilatérale, liée à une plaie muqueuse endonasale, signant le caractère ouvert (dans les fosses nasales) de ces fractures.
- Ecchymose en lunettes, témoignant de la diffusion de l'hématome fracturaire dans les espaces celluloadipeux péri-orbitaires.
- Déformation de la pyramide nasale :
- dans le plan frontal : nez couché sur l'un des côtés (choc latéral) (fig. 4.42) ;
- dans le plan sagittal : ensellure nasale (choc antéropostérieur) (fig. 4.43) ;
- cette déformation est parfois masquée au moment de l'examen clinique par l’œdème post-traumatique se mettant en place dans les heures qui suivent le traumatisme. Il faut également faire préciser au patient l'aspect prétraumatique de son nez ; des photographies du patient avant son traumatisme sont utiles.
- Obstruction nasale : elle peut être objectivée en faisant expirer le patient par le nez au-dessus d'un miroir (miroir de Glatzel). La rhinoscopie antérieure (au spéculum) permet de montrer un simple œdème de la muqueuse, une plaie muqueuse laissant éventuellement apparaître le cartilage septal fracturé et dévié ou un hématome de la cloison, responsables de la gêne ventilatoire.
L'hématome de cloison est une urgence thérapeutique.
Radiographie
Deux incidences standards orthogonales suffisent au diagnostic et à l'analyse des déplacements :
- os propres du nez : il s'agit d'une incidence de profil de la pyramide nasale. Seules les déviations dans le plan sagittal (ensellures) sont visibles ;
- incidence axiale de Gosserez : elle permet une vue caudocrâniale du squelette nasal et objective les déviations dans le plan frontal.
Forme clinique : fractures nasomaxillaires
Lorsque le traumatisme est plus violent et/ou que l'orientation du choc est oblique, la fracture des os propres du nez peut s'associer à une fracture de l'une ou des deux apophyses frontales des maxillaires. Une « marche d'escaliers » est alors le plus souvent palpable au niveau de la partie médiale du rebord infraorbitaire concerné. Il faut alors vérifier l'absence d'extension intraorbitaire de la fracture.
Complications
Complications précoces
Les complications précoces sont essentiellement représentées par l’épistaxis, parfois sévère.
Complications tardives
Elles consistent en des déformations séquellaires de la pyramide nasale. Elles sont minimisées mais non pas totalement prévenues par la réduction chirurgicale et la contention des fractures déplacées, un cal osseux pouvant être à l'origine d'irrégularités voire d'une véritable bosse osseuse au niveau du dorsum. Leur traitement nécessite une rhinoplastie secondaire un an après le traumatisme. La prise en charge par les assurances maladies de ces interventions correctrices secondaires est soumise à attente préalable.
- Séquelles fonctionnelles respiratoires
Elles peuvent être obstructives et s'expliquer par une déviation séquellaire de la cloison nasale ou être liées à une perforation de la cloison cartilagineuse (nécrose ischémique suite à un hématome de cloison négligé). Leur traitement fait appel à une septoplastie secondaire.
Principes thérapeutiques
- Traitement de l’épistaxis.
- Antibioprophylaxie (fracture ouverte).
- Mise en route d'un traitement anti-œdème (corticothérapie).
- Patient revu en consultation au bout de 72 heures après fonte de l’œdème pour apprécier les répercussions fonctionnelles et cosmétiques et poser l'indication chirurgicale.
- En cas de fracture déplacée :
- sous anesthésie générale ;
- réduction de la fracture par manœuvres externes et internes ;
- contention externe par plâtre et interne par méchage ou attelles siliconées pendant huit à dix jours.
- En cas de présence d'un hématome de la cloison : évacuation en urgence vraie.
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