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• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Épidémiologie
    • 2 - Examen d’un traumatisé de la face - item 201
      • 2.1 - Urgences
      • 2.2 - Interrogatoire
      • 2.3 - Inspection de la face
      • 2.4 - Examen de la motricité faciale
      • 2.5 - Palpation faciale
      • 2.6 - Examen de la sensibilité faciale
      • 2.7 - Examens endocavitaires
      • 2.8 - Examen des fonctions
    • 3 - Indications de l’imagerie - Item 5
      • 3.1 - Examens radiologiques
      • 3.2 - Examens tomodensitométriques
      • 3.3 - Imagerie en résonance magnétique
    • 4 - Diagnostic des traumatismes des parties molles
      • 4.1 - Contusions de la face
      • 4.2 - Plaies des parties molles
      • 4.3 - Morsures - item 213
      • 4.4 - Dermabrasions
      • 4.5 - Corps étrangers
    • 5 - Diagnostic des traumatismes dentaires
      • 5.1 - Contusion dentaire
      • 5.2 - Fracture dentaire
      • 5.3 - Pronostic
    • 6 - Diagnostic des fractures de la mandibule
      • 6.1 - Fractures des portions dentées et de la région angulaire
      • 6.2 - Fractures de la région condylienne
      • 6.3 - Fractures du ramus mandibulaire (hors fracture de la région condylienne)
    • 7 - Diagnostic des fractures de l’étage moyen de la face
      • 7.1 - Fractures zygomatomaxillaires
      • 7.2 - Fracture isolée du plancher de l'orbite
      • 7.3 - Fractures des os propres du nez
      • 7.4 - Fractures centrofaciales complexes
      • 7.5 - Fractures occlusofaciales de Le Fort
        • 7 . 5 . 1 - Fracture de Le Fort I
        • 7 . 5 . 2 - Fracture de Le Fort II
        • 7 . 5 . 3 - Fracture de Le Fort III
      • 7.6 - Fractures frontales
    • 8 - Particularités des traumatismes maxillofaciaux de l'enfant et du sujet âgé
      • 8.1 - Chez l'enfant – Item 237
      • 8.2 - Chez le sujet âgé
    • 9 - Conduite à tenir devant un traumatisé facial
      • 9.1 - Situations d'urgence extrême
      • 9.2 - Traumatisme facial isolé
      • 9.3 - Traumatismes associés
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  Examen d’un traumatisé de la face - item 201

Toutes les données de l'examen clinique doivent être notées et datées. Elles ont une valeur médico-légale primordiale.

2 . 1  -  Urgences

Urgences vitales

Les urgences vitales doivent être diagnostiquées rapidement et prise en charge dès le ramassage du blessé sur le lieu d'accident :

• asphyxies liées à une glossoptose (fracture biparasymphysaire de la mandibule), à un encombrement des voies aériennes supérieures (fragments dentaires, osseux ou tissulaires, fragments de prothèse dentaire, caillots sanguins). La liberté des voies aériennes supérieures doit être systématiquement vérifiée : si elle ne peut pas être maintenue, l'intubation naso- ou plus souvent orotrachéale doit être rapidement envisagée ; la trachéotomie est le dernier recours ;

• choc hypovolémique par pertes sanguines importantes : les plaies des parties molles de la face sont souvent très hémorragiques. La spoliation sanguine peut également être masquée et sous-estimée (épistaxis déglutie). Le contrôle des fonctions hémodynamiques doit être systématique. Devant tout saignement important, la mise en place d'une voie veineuse périphérique de bon calibre et une perfusion d'entretien doivent être discutée et réalisée avant la survenue d'un choc hypovolémique ;

• association à un autre traumatisme : tout traumatisé facial doit, jusqu’à preuve du contraire, être considéré comme un traumatisé crânien et un traumatisé du rachis cervical. Un écoulement nasal ou rhinopharyngé de liquide cérébrospinal (rhinorrhée aqueuse), spontané ou lors d'une manœuvre de Valsalva, doit être systématiquement recherché car exposant au risque de méningite. Il faut également vérifier l'absence de traumatisme thoracoabdominal ou de traumatisme des membres associé, reléguant souvent le traumatisme facial au second plan.

Urgences fonctionnelles

Les urgences fonctionnelles doivent également être recherchées car elles nécessiteront une prise en charge rapide dans un service spécialisé :

• atteinte du nerf optique, diplopie, plaies délabrantes des paupières : un examen de la vision sur le lieu de l'accident puis régulièrement pendant le transport est indispensable. La diplopie par incarcération des muscles oculomoteurs est une urgence fonctionnelle. S'ils ne sont pas notés dès le ramassage, ces éléments de l'examen clinique seront perdus si l’état neurologique du patient s'aggrave ou s'il nécessite une sédation. En cas d'exposition du globe oculaire, celui-ci doit être protégé par un pansement régulièrement humidifié jusqu’à la prise en charge definitive ;

• pertes dentaires traumatiques, qui doivent être recherchées et notées : les dents avulsées doivent être recherchées sur le terrain et conditionnées pour permettre leur éventuelle réimplantation rapide ;

• plaies du nerf facial : un examen sommaire de la motricité faciale doit être réalisé le plus rapidement possible chez le patient vigile, l'atteinte pouvant ensuite être masquée par une éventuelle sédation ou aggravation de la conscience ultérieures.

2 . 2  -  Interrogatoire

L'interrogatoire fait préciser (par l'entourage si le patient n'est pas en mesure de le faire lui-même) :

• les modalités du traumatisme ;
• l'existence de signes fonctionnels ;
• les antécédents.
  

Modalités

• Date et heure.
• Circonstances de survenue : agression, accident de la voie publique, accident du travail, domestique, de sport, morsure, etc.
• Point d'impact sur la face.
• Direction et intensité du choc.
  

Signes fonctionnels

• Sensation de craquement lors du choc.
• Douleurs spontanées ou provoquées.
• Gênes fonctionnelles :
  • manducatrices : modification de l'articulé dentaire (contacts dentaires prématurés, béances), limitation de l'ouverture buccale, déplacements, pertes et mobilités dentaires, désadaptation de prothèse(s) dentaire(s), difficultés de déglutition, etc. ;
  • visuelles : modification de l'acuité visuelle, diplopie ;
  • respiratoires nasales : obstruction nasale uni- ou bilatérale, partielle ou complète, anosmie ou hyposmie, épistaxis ;
  • phonatoires.

Antécédents

• Les antécédents du patient et les traitements en cours sont précisés.
• Une éventuelle anomalie occlusale préexistante doit être recherchée et précisée car l'occlusion dentaire sera l'un des repères anatomiques les plus importants pour le contrôle de la réduction des fractures de la mandibule et du tiers moyen de la face. Un contact avec le chirurgien-dentiste traitant est parfois utile.
• La recherche de photographies prétraumatiques récentes du patient est souvent très utile pour apprécier l’état antérieur.

2 . 3  -  Inspection de la face

L'inspection doit être systématique, symétrique et comparative. Elle se fait de face, de profils et en vues plongeantes inférieure et supérieure. Elle recherche :

• une lésion du revêtement cutané au point d'impact (plaie, ecchymose, hématome), des corps étrangers (fragments de pare-brise, débris telluriques, graviers, goudron, débris végétaux) ;

• un œdème localisé (paupières, lèvres, nez, pommettes) ou généraliséà toute la face (faciès lunaire). Ces œdèmes surviennent rapidement après le traumatisme et sont souvent très importants, masquant les reliefs sous-jacents ;

• une hémorragie extériorisée par un orifice naturel (stomatorragie, épistaxis, otorragie), par une plaie, en distinguantun saignement artériel d'un saignement veineux. La face comporte des structures très bien vascularisées (os, muscles, peau, muqueuses) et les hémorragies y sont souvent impressionnantes. L'hémostase sera réalisée immédiatement par compression de la plaie, clampage du vaisseau sous contrôle de la vue ou méchage endocavitaire ;

• une rhinorrhée aqueuse, si elle n'a pas été détectée précédemment ;

• une déformation : enfoncement d'un relief, déviation d'une structure, asymétrie du visage. Elle témoigne le plus souvent d'une fracture déplacée.

La pose de clamps à l'aveugle dans une plaie doit être évitée pour ne pas risquer de léser des structures nerveuses adjacentes.

La recherche de déformations est très souvent gênée par l'apparition rapide de l’œdème post-traumatique. Il faut donc, pour les lésions peu urgentes, savoir répéter l'inspection au bout de quelques jours de manière à apprécier cliniquement le retentissement morphologique du déplacement d'une fracture.