3  -  Clips, LigaSureR et UtracisionR

Nous venons de voir ci-dessus que la coagulation bipolaire est un moyen d'hémostase peu onéreux, simple, efficace et relativement sûr, utilisable dans la majorité des situations en coeliochirurgie. D'autres méthodes d'hémostase existent qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients [ Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT., Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and largesized arteries. Surg Endosc 2003;17:1228-30.1, Diamantis T, Kontos M, Arvelakis A, Syroukis S, Koronarchis D, PapaloisA, et al., Comparison of monopolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision, and ligasure. Surg Today 2006;36: 908-13.2].

Clips à hémostase

La pose de clips en titane sur les vaisseaux crée une obstruction mécanique et pose peu de problème pour les tissus environnants lorsqu'ils sont appliqués avec précision. Toutefois, même s'ils conduisent à la formation d'un joint fiable, ils comportent le risque de se déplacer lors de la manipulation des tissus. Leur utilisation implique une dissection très précise des vaisseaux et ils peuvent gêner la suite de la dissection du fait de leur volume. Les clips en plastique sont confectionnés avec une surface crantée pour surseoir au problème de déplacement mais ils présentent les autres inconvénients sus-cités.

LigaSure®

Basé sur la coagulation bipolaire, ce système délivre au vaisseau un courant élevé (4 A) et un faible voltage « 200 V). L'élévation thermique engendrée entraîne une dénaturation du collagène et de l'élastine de la paroi vasculaire. La force appliquée aux tissus par les mors de la pince comprime les parois du vaisseau l'une contre l'autre qui fusionnent, ce qui occlut la lumière du vaisseau. Le générateur mesure l'impédance et la résistance au contact de l'électrode et arrête automatiquement de délivrer l'énergie une fois la fusion atteinte. Deux tailles de LigaSure® (5 et 10 mm de diamètre). sont disponibles pour l'endoscopie et il existe également un modèle de 10 mm de diamètre avec une lame incorporée pour sectionner le tissu après la coagulation. Le système LigaSure® est acceptable pour la coagulation de vaisseaux allant jusqu'à 7 mm de diamètre [1].

Ultracision®

Le système Ultracision® emploie l'énergie ultrasonore pour réaliser la coagulation et la section des vaisseaux. Le principe repose sur le transfert aux tissus d'une haute fréquence de vibration (de l'ordre de ,55 500 Hz) induite par une lame vibrante qui est utilisée pour attraper le tissu contre un mors non vibrant. La coagulation se fait par la dénaturation des liaisons d'hydrogène et des protéines du vaisseau entraînant la formation d'un coagulat qui va occlure la lumière du vaisseau. Les températures atteintes sont de l'ordre de 50 à 100°C contre 150°C en moyenne pour la coagulation bipolaire. Ces procédés ultrasonores, qui existent en modèles de 5 et 10 mm de diamètre, présentent plusieurs avantages par rapport aux systèmes classiques d'électrochirurgie: moindre dispersion d'énergie thermique aux tissus environnants avec un moindre risque de lésions de proximité, double action de coagulation et section des tissus ce qui apporte le bénéfice d'un outil multifonction en diminuant le trafic des instruments à travers les trocarts, et absence de production de fumée donc meilleure vision et moindre toxicité péritonéale [ Emam TA, Cuschieri A., How safe is high-power ultrasonic dissection? Ann Surg 2003;237:186-91.3, Hensman C, Baty D,Willis RG, Cuschieri A., Chemical composition of smoke produced by high-frequency electrosurgery in a closed gaseous environment: an in-vitro study. Surg Endosc 1998;12:1017-9.4]. L'effet obtenu est contrôlé par le chirurgien qui ajuste la puissance du générateur, l'épaisseur de la prise, la pression des mors et le temps d'application. Ce système est acceptable pour le traitement de vaisseaux mesurant jusqu'à 3 mm de diamètre [1,3].

  Bistouris électriques et précautions d’utilisation.

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