Syncope car perte de connaissance brève, sans prodromes, à l’effort, avec perte du tonus postural et de récupération spontanée devant témoin.

Rythme sinusal, PR normal, bloc de branche gauche complet (BBG).

Bloc auriculoventriculaire (BAV) complet paroxystique.
Fréquence atriale normale, mais ondes P non conduites aux ventricules, notez que les QRS se décalent progressivement par rapport aux ondes P.
Rythme d’échappement ventriculaire très lent à complexes QRS larges, différents des QRS conduits du premier ECG.
Donc, BAV complet (ou bloc de haut degré compte tenu de sa brièveté) infra-hisien.

Deux étiologies :
– syncope d’effort et auscultation évocatrice de rétrécissement aortique (RA) chez un homme de 75 ans : diagnostic probable de RA serré, syncopal ;
– BBG à l’état basal et BAV complet paroxystique documenté : possible syncope liée au BAV.

Coulées calcaires vers le septum membraneux et le faisceau de His par extension des calcifications valvulaires aortiques présentes sur l’anneau chez ce patient atteint de RA du sujet âgé (ou maladie de Mönckeberg).
Notez qu’il n’y a pas d’argument en faveur d’une endocardite bactérienne.

Un échocardiogramme-doppler qui permet de :
– confirmer le diagnostic de RA (valves aortiques remaniées, calcifiées, s’ouvrant peu ; orifice bi- ou tricuspide ; HVG fréquente) ;
– quantifier la sévérité du RA : mesure des gradients transvalvulaires aortiques au doppler continu et détermination de la surface valvulaire aortique en écho-doppler.
Un RA est considéré comme serré lorsque le gradient moyen dépasse 40 à 50 mmHg, ou que la surface valvulaire aortique est inférieure à 1 cm2, ou mieux à 0,60 cm2/m2 de surface corporelle ;
– en préciser le retentissement : cinétique VG notamment ; pressions droites ;
– préciser l’existence de lésions associées, notamment d’une insuffisance mitrale, d’une dilatation de l’aorte ascendante ;
– en déterminer éventuellement l’étiologie (orifice bi- ou tricuspide, importance des calcifications).

Aucun autre examen n’est nécessaire pour confirmer le trouble de conduction, qui est suffisamment documenté.

1. Remplacement valvulaire aortique (RVA) si le caractère serré du RA se trouve confirmé (RA serré symptomatique), après s’être assuré de l’opérabilité du patient.
Compte tenu de l’âge du patient, une prothèse biologique lui est proposée, de préférence à une valve mécanique (pas de nécessité de traitement anticoagulant si le rythme est sinusal, mais durabilité moindre, donc à n’implanter qu’au-delà de 75 ans environ).
2. Implantation d’un pacemaker définitif double chambre dans tous les cas, avec ou sans RVA (et que le patient soit ou non opérable de son RA).

Bilan préopératoire avant RVA, avec :
– coronarographie (fréquence des lésions coronaires associées, qui peuvent nécessiter des pontages) : la réalisation de pontages en plus du RVA aggrave nettement la mortalité postopératoire) ;
– appréciation des grandes fonctions vitales : bilan rénal et respiratoire (une insuffisance rénale aggrave la mortalité postopératoire) ;
– écho-doppler artériel des vaisseaux du cou et des membres inférieurs ;
– appréciation de l’âge physiologique du patient, plus important que son âge réel, de son état mental, de « l’élan vital », de sa motivation pour l’intervention… ;
– recherche et traitement des foyers infectieux, notamment ORL et dentaires ;
– appréciation au mieux du risque opératoire global par l’Euroscore.

1. Suivi de la prothèse valvulaire :

Séjour de réadaptation à l’effort de 3 à 4 semaines au décours de l’hospitalisation.
Suivi régulier, mensuel par le médecin traitant, et 1 à 2 fois par an par le cardiologue.
Le suivi est clinique, échocardiographique et biologique :
– suivi clinique : vérifier l’absence de récidive des symptômes, l’absence d’insuffisance cardiaque, l’auscultation de la prothèse (normale en cas de bioprothèse ; bruits métalliques de prothèse si valve mécanique ; absence de souffle de régurgitation), l’absence de foyer infectieux (car le porteur de prothèse est à risque majeur d’endocardite infectieuse, quel que soit le type de prothèse) ;
– suivi échocardiographique : c’est l’examen du 3e mois postopératoire qui sert d’examen de référence, le patient devant toujours être son propre témoin. Ensuite, une échographie transthoracique est préconisée tous les 2 ans ; les examens sont ensuite rapprochés, tous les 6 mois environ, lorsque la bioprothèse atteint 7 ans en raison du risque de dégénérescence ;
– suivi biologique : en cas de bioprothèse et en l’absence d’autre indication d’anticoagulant, le traitement par antivitamine K est limité à 3 mois. Au début du traitement, les contrôles biologiques sont effectués aussi souvent que cela est nécessaire pour équilibrer l’INR. Lorsque l’équilibre est obtenu, un contrôle mensuel est préconisé.

2. Suivi du stimulateur cardiaque :

– le premier contrôle du pacemaker doit être effectué le lendemain de l’implantation ou tout au moins avant la sortie de l’hôpital ;
– le contrôle ultérieur est fait environ 1 mois après l’implantation par le cardiologue, puis tous les 6 mois (ou au moins une fois par an) ;
– les stimulateurs actuels (boîtiers) ont une durée de vie de 7 à 10 ans, au-delà de quoi le boîtier doit être remplacé.