Insuffisance mitrale (IM) aiguë, suggérée par :
– les caractéristiques du souffle (holosystolique, apexo-axillaire, en jet de vapeur…) évoquant une IM ;
– la survenue brutale, accompagnée de douleurs thoraciques et de symptômes d’évolution rapide, évoquant une forme aiguë ;
– la persistance du rythme sinusal et l’absence de cardiomégalie radiologique plaidant également en faveur d’une forme aiguë.
En revanche l’existence d’un souffle antérieurement connu évoque un « prolapsus » mitral pré-existant, compliqué de rupture de cordages récente.

Echocardiogramme transthoracique (ETT) et éventuellement transœsophagien (ETO).
Surveillance de la courbe thermique, réalisation d’hémocultures, si la patiente est fébrile, et bilan inflammatoire biologique.
Deux dosages successifs de troponine, malgré la normalité de l’ECG, afin d’éliminer une IM ischémique, d’autant que la patiente a eu des douleurs thoraciques.

1. Échocardiographie-doppler transthoracique et transœsophagienne :

– affirmation du diagnostic d’IM par la visualisation d’un flux de régurgitation systolique dans l’oreillette gauche au doppler ;
– quantification de la fuite par la largeur du jet régurgitant à l’origine au niveau de sa partie la plus étroite (vena contracta) et surtout méthode de la zone de convergence ou « PISA » (proximal isovelocity surface area) ;
– appréciation du retentissement de la fuite sur la dilatation du ventricule gauche et de l’oreillette gauche, les paramètres de fonction systolique VG (pourcentage de raccourcissement, fraction d’éjection), les pressions pulmonaires peuvent être mesurées au doppler à partir d’une éventuelle fuite tricuspide ;
– appréciation du mécanisme de l’IM +++ en ETT et en ETO. L’échographie transœsophagienne est surtout utile pour préciser le mécanisme et l’étiologie de l’insuffisance mitrale. Elle est systématique lorsque l’on envisage un geste chirurgical conservateur de type plastie, dont l’ETO permet le plus souvent de prévoir la faisabilité ;
– visualisation de valves dystrophiques, parfois très épaissies, « myxoïdes », en cas de maladie de Barlow ;
– ruptures de cordages plus probable : l’une des valves, le plus souvent la petite valve, est éversée dans l’oreillette gauche en systole, sans aucune coaptation de son extrémité avec la grande valve ; les cordages rompus sont souvent bien visibles à l’extrémité de la valve en ETO (IM type II de Carpentier) ;
– recherche de végétations valvulaires en cas d’endocardite infectieuse ou zone akinétique en cas d’infarctus, peu probables ici ;
– recherche de lésions associées : valvulopathie aortique, insuffisance tricuspide, etc.

2. Si hyperthermie, positivité des hémocultures en l’absence d’antibiothérapie préalable et présence d’un syndrome inflammatoire biologique (élévation de la CRP, hyperleucocytose, etc.) en cas d’endocardite infectieuse à l’origine de l’IM : peu probable dans ce cas.

3. Élévation de la troponine en cas de syndrome coronarien aigu responsable de l’IM, peu probable également ici.

Elle est parfois observée en cas de rupture de cordages de la valve mitrale postérieure (ou petite valve), car la fuite est excentrée, directionnelle, orientée vers le septum interatrial et le fond de l’oreillette gauche, si bien que le souffle a une irradiation ascendante, le long du bord sternal gauche.

Traitement médical, associant :
– vasodilatateur, type inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ;
– diurétique, de type furosémide ;
– arrêt du calcium bloqueur.

Discuter d’une chirurgie rapide, car il s’agit d’une IM aiguë, probablement volumineuse et mal tolérée.
Arguments : c’est le cas habituel des IM brutales par rupture de cordages, ici le souffle est intense et les symptômes sont importants.
Une plastie mitrale chirurgicale est dans toute la mesure du possible préférée à un remplacement valvulaire mitral, car les résultats à long terme sont meilleurs et l’incidence des complications postopératoires bien moindre.
La faisabilité d’une plastie est précisée par l’échographie, ETT et surtout ETO, qui permet de bien visualiser l’appareil mitral dans son ensemble et de préciser la nature et l’étendue des dégâts anatomiques.

Le bilan préopératoire comporte :
– l’appréciation de l’état général de la patiente. L’âge physiologique importe plus que l’âge réel ;
– la recherche d’anomalies cardiaques associées : valvulopathie aortique, sténose coronaire qui peut nécessiter un ou plusieurs pontages associés au geste sur la mitrale ;
– l’état myocardique qui doit être précisé par l’échographie (et confirmé par la ventriculographie gauche faite au cours de la coronarographie préopératoire). En général, le ventricule gauche est peu dilaté et normo- voire hypercinétique dans les IM aiguës ;
– l’appréciation de la fonction rénale (taux de créatinine et clairance) ;
– l’appréciation de la fonction respiratoire (exploration fonctionnelle respiratoire, gaz du sang) ;
– l’état des artères périphériques ; recherche notamment d’une sténose artérielle périphérique par la clinique et éventuellement par l’écho-doppler (écho-doppler des vaisseaux du cou et des artères des membres inférieurs) ;
– la recherche systématique des foyers infectieux, notamment ORL et dentaires (radiographie ou scanner des sinus, panoramique dentaire, consultations ORL et stomatologique) ;
– le risque opératoire global qui peut être apprécié au mieux par l’Euroscore, algorithme de stratification du risque prenant en compte de multiples facteurs préopératoires et des facteurs de risque chirurgicaux. Dans le cas de cette patiente, le risque opératoire est a priori faible.

La patiente doit être munie :
– d’un carnet de porteur de prothèse ou de surveillance postopératoire, qui lui est remis par le service de chirurgie cardiaque à la sortie, et sur lequel figurent le type et la taille de la prothèse ou le type d’intervention réalisée ;
– d’un carnet de surveillance du traitement anticoagulant, sur lequel figurent la posologie de l’AVK, sa nature, l’objectif d’INR et les résultats des INR, après plastie mitrale ou mise en place d’une bioprothèse, et en l’absence d’autre indication d’anticoagulant, le traitement par antivitamine K est limité à 3 mois ;
– d’une carte d’antibioprophylaxie destinée au chirurgien-dentiste en cas de mise en place d’une prothèse (après plastie réussie le patient n’a plus de risque particulier d’endocardite).