Les score est ici au moins de 7,5, en raison de :
– signes de TVP au mollet (3 points) ;
– absence de diagnostic alternatif (3 points) ;
– tachycardie (1,5 point).
La mobilité réduite (arthrose de genoux chez une obèse) peut induire une immobilisation qu’il faut rechercher (1,5 point). On retient une probabilité forte car > 6.

Aucun, l’angioscanner a confirmé le diagnostic avec des caillots visibles dans les deux artères pulmonaires.

Haut risque en raison de l’hypotension < 90 mmHg et des signes de choc (marbrures).

Un bilan d’hémostase pour adapter l’héparinothérapie et surtout de groupe, rhésus et RAI, en cas d’hémorragie sous traitement pour pouvoir transfuser. Il est également souhaitable de prescrire un dosage d’urée et créatinine chez cette patiente qui a reçu du contraste iodé pour adapter l’héparinothérapie en cas d’insuffisance rénale.

L’EP à haut risque nécessite une thrombolyse par rTPA associée à une perfusion d’héparine non fractionnée en IV. Il n’y a ici aucune contre-indication à la thrombolyse.
On prescrit :
– HNF 6000 UI en bolus, puis 1800 UI/heure à adapter au TCA ;
– rTPA 10 mg en bolus, puis 90 mg en 2 heures.
En cas d’échec, il faut discuter l’embolectomie sous CEC.

Le traitement AVK prévient la récidive thrombo-embolique. L’INR doit être maintenu entre 2 et 3. Si aucun facteur déclenchant n’est retrouvé et notamment pas d’immobilisation (ce qui semble être le cas ici), on retient le diagnostic de TVP ambulatoire et le traitement doit être prolongé plus de 3 mois (6 mois).
On prescrit le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe 3 française) pour une durée minimale de 2 ans.

Recherche de néoplasie compte tenu de l’âge.
Un examen gynécologique avec mammographie et échographie pelvienne. Une recherche de sang dans les selles. Le bilan de thrombophilie n’est pas souhaitable après 60 ans, il n’y a pas d’argument familial suggérant de thrombophilie même s’il s’agit d’une première manifestation de MTEV avec TVP ambulatoire.