Cas clinique 1
Scénario clinique

Un homme de 63 ans, hypertendu ancien, vous consulte pour la deuxième fois en 3 semaines d’intervalle pour des bourdonnements d’oreille associés à des chiffres de pression artérielle élevés à l’automesure (PA systolique 170 mmHg, PA diastolique 100 mmHg). Ce patient n’a pas d’antécédent pathologique notable. On note cependant une vie professionnelle « agitée » et des repas « bien arrosés » comme le dit lui-même le patient, ainsi qu’un goût prononcé pour les plats salés. Son traitement actuel associe Coversyl® (périndopril), Fludex® (indapamide) et Isoptine® (vérapamil). Ces médicaments sont prescrits à dose optimale depuis plusieurs mois. Par ailleurs, en raison d’une tendinite rotulienne, un traitement par ibuprofène (anti-inflammatoire non stéroïdien) a été débuté depuis un mois. À l’interrogatoire, son épouse qui l’accompagne nous confie que depuis très longtemps il ronfle. Il pèse 86 kg pour 1,70 m. La pression artérielle en début d’examen est de 170/100 mmHg ; après 15 minutes de repos, elle est mesurée à 170/95 mmHg. Le reste de l’examen est normal.

Question 1

Quelle est la définition d’une HTA résistante ?


Question 2

Quels facteurs exogènes sont à rechercher chez ce patient, pouvant expliquer ce déséquilibre tensionnel ?


Question 3

Quel bilan biologique simple réalisez-vous pour mettre en évidence un éventuel apport sodé excessif ?


Question 4

Décrivez les conditions de mesure clinique de la pression artérielle à respecter pour éviter une erreur de mesure et notamment une majoration des chiffres tensionnels.


Question 5

Afin d’avoir un reflet exact du niveau tensionnel réel chez ce patient, vous réalisez une MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle). Voici les résultats obtenus : pression artérielle moyenne sur 24 h PAS 129 mmHg, PAD 89 mmHg ; pression artérielle moyenne pendant la période diurne PAS 134 mmHg, PAD 84 mmHg. Quelles sont vos conclusions ?


Question 6

En reprenant l’interrogatoire, le patient décrit des douleurs rétrosternales, sans irradiation, d’allure constrictive, survenant uniquement à l’effort, pour des efforts importants (deux douleurs par mois), et cédant rapidement à l’arrêt de l’effort. Vous réalisez un ECG à distance de ces épisodes douloureux. Que peut-il vous apporter ?


Question 7

Devant cette symptomatologie douloureuse, une scintigraphie myocardique couplée à une épreuve d’effort est réalisée. L’épreuve d’effort est positive sans aucun critère de gravité. La scintigraphie myocardique visualise une ischémie myocardique très limitée (5 % du myocarde) sans autre anomalie, en particulier pas de séquelle d’infarctus du myocarde. Quel traitement prescrivez-vous au long cours chez ce patient ?