2 . 3  -  Lésions du médiastin antérieur


3T = thyroïde, lésions thymiques, testicule (moyen mnémotechnique).

1. Goitres thyroïdiens endothoraciques

(Cf. chapitre 27 « Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens », item 239 [241].)

Le diagnostic repose sur la mise en évidence scannographique d'une continuité entre la masse et un des lobes thyroïdiens. La biopsie n'a pas ici d'intérêt. Une cytoponction est le plus souvent réalisée avant un geste chirurgical.

2. Tumeurs de la loge thymique

Le thymus est un organe constitué des cellules lymphoïdes et épithéliales (organe lympho-épithélial) et c'est le lieu de maturation des lymphocytes T (T pour thymus !). Sa taille est maximale au cours de la puberté, puis il involue (involution adipeuse et déplétion lymphocytaire à l'âge adulte).

Il peut être le siège de lésions kystiques (kyste thymique), de tumeurs constituées d'un contingent épithélial et d'un contingent lymphocytaire (thymomes), ou de tumeurs malignes développées à partir du contingent épithélial (carcinomes thymiques) ou lymphoïde (lymphomes).

Tumeurs thymiques :

  • thymomes : tumeurs des cellules épithéliales du thymus. Ils contiennent aussi un fond plus ou moins abondant de lymphocytes T (non tumoraux). Ils sont classés selon l'abondance des contingents (épithélial tumoral et lymphoïde non tumoral), l'aspect et le profil immunohistochimique des cellules épithéliales et le degré de maturation des lymphocytes T. Cette classification n'est pas à connaître, mais on associe un risque de malignité différent en fonction du type (bas risque thymomes A, AB et B1 ; risque modéré thymomes B2 et B3). Il existe une relation entre le type histologique de thymome et la possibilité d'invasion et de métastase (A < AB < B1 < B2 < B3). Cependant tout type de thymome peut être associé à une invasion directe de la plèvre ou du péricarde ou à des métastases.
    Le thymome de type C est un carcinome thymique (tumeur maligne de l'épithélium thymique).
    Le potentiel de malignité des thymomes dépend de son type histologique et de son extension (classification de Masaoka).
    Le traitement des thymomes est la résection chirurgicale complète ;
  • tumeurs malignes :
    • carcinomes thymiques,
    • des lymphomes peuvent se développer dans le thymus (principalement lymphome lymphoblasitque T, lymphome B à grandes cellules, lymphome de Hodgkin…).

3. Tumeurs germinales

(Cf. chapitre 12 « Tumeurs du testicule », item 310 [160].)

La localisation des tumeurs germinales au niveau du médiastin antérieur s'explique par la migration des cellules germinales lors de la vie fœtale.

Ce sont des tumeurs du sujet jeune, le plus souvent un homme.

Les tumeurs germinales sont des tumeurs développées à partir des cellules germinales primitives.

Les tératomes (70 %) sont le plus souvent matures (bénins) et sont alors constitués d'un ou de plusieurs tissus (bronche, thyroïde, tissu nerveux, adipeux, os, dents, etc.) bien différenciés, matures…. Plus rarement, il s'agit de formes immatures (présence de tissus peu différenciés, de type embryonnaire dans la lésion) à pronostic plus réservé.

Les tumeurs germinales séminomateuses présentent les mêmes caractéristiques histologiques que dans le testicule.

Les tumeurs germinales non séminomateuses sont également similaires aux tumeurs testiculaires :

  • carcinomes embryonnaires ;
  • tumeurs du sac vitellin ;
  • choriocarcinome.

Comme dans les tumeurs testiculaires, les dosages hormonaux (α-fœtoprotéine pour les tumeurs du sac vitellin, β-HCG pour les choriocarcinomes) et l'étude immunohistochimique peuvent orienter le diagnostic ou faire rechercher un contingent non séminomateux particulier.

4. Médiastin antérieur, étage inférieur

Kyste pleuropéricardique/lipome : le diagnostic est fait à l'imagerie, et ces lésions ne sont que très rarement biopsiées. Leur taille volumineuse fait exceptionnellement discuter leur exérèse.

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