A : coupe transversale ; B : coupe sagittale ; rose : médiastin antérieur ; jaune : médiastin moyen ; vert : médiastin postérieur.
- Pré-requis et Objectifs
- Cours
- Annexes
Campus d'Anatomie Pathologique - Collège Français des Pathologistes (CoPath)
Item 203 (ex item 324) – Opacités et masses intrathoraciques chez l'enfant et chez l'adulte
2 - Opacités médiastinales
2 . 1 - Définition et anatomie du médiastin
Le médiastin est la région anatomique située au milieu (média) de la cage thoracique, entre les deux poumons.
Il est divisé en neuf quadrants virtuels selon deux axes verticaux et horizontaux.
- Médiastin antérieur : en avant de la trachée et du péricarde. Il contient le cœur, les gros vaisseaux (aorte ascendante, artères pulmonaires, veine cave supérieure) et le thymus.
- Médiastin moyen : en regard de l'axe trachéobronchique. Il contient la trachée, la carène, les bronches souches et la crosse de l'aorte, des ganglions.
- Médiastin postérieur : en arrière de l'axe trachéobronchique. Il contient l'œsophage, des nerfs et l'aorte descendante.
Le médiastin supérieur est la partie située au-dessus de la portion horizontale de la crosse de l'aorte.
Le médiastin moyen est la partie située entre l'aorte et la carène.
Le médiastin inférieur est à l'étage inférieur la partie située sous la carène (figure 1).
Figure 1 : Schéma au médiastin
Les diagnostics envisagés dépendent de la localisation de la lésion dans les neuf loges médiastinales ainsi définies (tableau 2).
Tableau 2 : Diagnostics en fonction de la localisation dans les loges médiastinales
| Médiastin | Antérieur | Moyen | Postérieur |
| Supérieur | Goitre plongeant | Adénopathies | Tumeurs nerveuses Pathologies de l'œsophage |
| Moyen | Thymomes Lymphomes intrathymiques Tumeurs germinales | Adénopathies Kystes bronchogéniques | Tumeurs nerveuses Pathologies de l'œsophage |
| Inférieur | Kystes pleuropéricardiques | Kystes bronchogéniques Hernie hiatale | Tumeurs nerveuses Pathologies de l'œsophage |
La stratégie diagnostique s'appuie principalement sur :
•l'imagerie (scanner) + IRM pour les lésions du médiastin postérieur ;
•et les prélèvements pour l'histologie.
2 . 2 - Méthodes de prélèvement
- Tumeurs du médiastin antérieur : ponction transpariétale à l'aiguille, médiastinostomie antérieure ou chirurgie avec examen extemporané si une exérèse complète semble possible radiologiquement.
- Tumeurs du médiastin moyen : ponction transbronchique ou transœsophagienne en première intention, suivie d'une médiastinoscopie si le diagnostic n'est pas fait.
- Tumeurs du médiastin postérieur : ponction transpariétale à l'aiguille.
Place de l'examen extemporané (non systématique) : lors d'une thoracotomie ou médiastinoscopie, l'examen extemporané est indiqué pour évaluer la qualité et la représentativité du prélèvement et son abondance (le matériel ramené est-il adéquat pour faire le diagnostic ? ). Il permet aussi de savoir s'il y a nécessité de faire des prélèvements en congélation pour d'éventuelles études moléculaires (lymphomes).
Les lésions typiques (goitres, kystes) ne nécessitent pas de confirmation histologique extemporanée.
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