4  -  Prélèvements pour mise en évidence des granulomes


Il faut réaliser des biopsies les moins invasives possibles en fonction de la présentation clinique.

La lésion histologique est la même, quel que soit le site de biopsie : granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose centrale.

Les lésions sont discontinues, et donc à rechercher sur des niveaux de coupe multiples. Un examen négatif n'élimine pas le diagnostic.

Seront discutées dans l'ordre les biopsies suivantes :

  • biopsies des glandes salivaires accessoires :
    • site le plus accessible,
    • rentabilité moyenne (présence de granulomes chez 30 % des patients asymptomatiques) ;
  • biopsies de lésions cutanées :
    • ne jamais biopsier un érythème noueux. Bien que la sarcoïdose soit la cause la plus fréquente d'érythème noueux en France, l'aspect histologique est aspécifique et ne contient jamais de granulome,
    • les autres lésions (sarcoïdes à petits ou gros nodules ou le lupus pernio) sont spécifiques et contiennent des granulomes ;
  • biopsies d'une adénopathie superficielle :
    • ces ganglions sont le plus souvent de petite taille, indolores et sans réaction inflammatoire cutanée périphérique,
    • les localisations les plus courantes sont au niveau des aires ganglionnaires cervicales, sus-claviculaires et axillaires ;
  • biopsies bronchiques :
    • au cours d'une fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) à faire avant les biopsies,
    • aspect normal de la muqueuse ou granulations jaunâtres, épaississement des éperons ou zones d'atrophies,
  • sensibilité 50 % ;
  • lavages bronchoavéolaires :
    • technique : cf. LBA, chapitre 21 « Pneumopathie interstitielle diffuse », item 206 [120],
    • hypercellularité (N < 200 000 cellules/mL pour non-fumeur)
      (moyenne en cas de sarcoïdose 600 × 103 cellules/mm3),
    • alvéolite lymphocytaire (> 20 % de lymphocytes dans le LBA),
    • ratio lymphocytes T dans le LBA CD4/CD8 > 3,5 (valeur normale < 2), se fait par typage lymphocytaire (marquage immunohistochimique avec des anticorps anti-CD4 et CD8).
      Les aspects ci-dessus sont évocateurs du diagnostic sans être complètement spécifiques ;
  • biopsies transbronchiques étagées : elles sont plus sensibles que les biopsies bronchiques au prix d'un risque hémorragique et de pneumothorax augmenté ;
  • biopsies hépatiques : bonne sensibilité (60 %), s'il existe une perturbation du bilan hépatique ;

Les autres sites atteints (œil, cœur, rate, etc.) ne sont classiquement pas biopsiés.

Exceptions à la preuve histologique : il n'est pas licite de réaliser des biopsies devant un syndrome de Löfgren typique (adénopathies médiastinales hilaires bilatérales + érythème noueux) ou un stade I radiologique caractéristique isolé asymptomatique (adénopathies hilaires et médiastinales isolées).

4/5