2. Diagnostic et principes de traitement des lésions précancéreuses du col utérin

→ Diagnostic

En cas de frottis anormal, les différentes options diagnostiques seules ou associées sont les suivantes :

  • un contrôle par FCU ;
  • les techniques de détection des HPV oncogènes : la PCR et la capture d'hybrides sont les deux techniques les plus utilisées ;
  • une colposcopie avec biopsies et examen anatomopathologique des biopsies.

La colposcopie a pour but de repérer des anomalies au niveau de la muqueuse du col utérin et d'en préciser la topographie.

Il y a trois temps à la colposcopie :

  • un temps d'examen sans préparation ;
  • un temps d'examen après application d'acide acétique (les zones malpighiennes anormales deviennent blanches) ;
  • et un temps après application de lugol (les zones malpighiennes anormales ne sont pas colorées en brun par le lugol et sont donc dites iodo-négatives).

La colposcopie est considérée comme satisfaisante si la jonction est vue, et non satisfaisante quand elle n'est pas vue +++.

Les biopsies sont dirigées sur les zones blanches ou iodo-négatives et sur la jonction, avec demande d'examen anatomopathologique pour diagnostic.

→ Options thérapeutiques

Les options thérapeutiques des lésions précancéreuses peuvent être :

  • une destruction locale en utilisant la vaporisation laser (pour les lésions de CIN 1 ou les signes d'infestation virale à HPV sans dysplasie) ;
  • la conisation (figure 7) : résection du col de l'utérus avec examen anatomopathologique de la pièce. La hauteur de la conisation sera guidée par l'examen colposcopique (situation de la zone de jonction) et la présence ou non d'anomalies glandulaires. Chez la jeune femme nullipare, la hauteur de la résection cervicale doit être la plus réduite possible, mais avec des limites saines.
Figure 7 : Aspect macroscopique d'une pièce de conisation, orientée par un fil (flèche). * = endocol

Conduite diagnostique en cas de frottis avec atypie des cellules malpighiennes de signification non déterminée (ASC-US) (figure 8)
Un frottis positif signifie la présence d'anomalies malpighiennes dans la classification de Bethesda (au moins ASC-US).

Figure 8 : Conduite diagnostique en cas de frottis avec ASC-US

Conduite diagnostique en cas de frottis avec atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d'éliminer une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) (figure 9)

Figure 9 : Conduite diagnostique en cas de frottis avec ASC-H

Conduite diagnostique en cas de frottis avec lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL) (figure 10)

Figure 10 : Conduite diagnostique en cas de frottis avec LSIL

Conduite diagnostique en cas de frottis avec lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL) (figure 11)

Figure 11 : Conduite diagnostique en cas de frottis avec HSIL

Conduite diagnostique en cas de frottis avec anomalies des cellules glandulaires
Le système de Bethesda 2001 distingue parmi les anomalies des cellules glandulaires :

  • les atypies des cellules glandulaires (endocervicales, endométriales ou sans autre précision) ;
  • les atypies des cellules glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie ;
  • l'adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;
  • les adénocarcinomes : endocervical, endométrial, extra-utérin ou d'origine non précisée.

Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires, une colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l'endocol est recommandée. Si de plus les anomalies des cellules glandulaires sont de type endométrial, un contrôle histologique de l'endomètre est recommandé.

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