2  -  Adénocarcinome du pancréas

2 . 1  -  Épidémiologie


L’incidence annuelle du cancer du pancréas est estimée à 7 800 nouveaux cas par an.

L’incidence augmente avec l’âge et est plus élevée chez l’homme que chez la femme.

Le diagnostic est souvent tardif, à un stade non résécable (> 80 %).

Le pronostic est très mauvais : tous stades confondus, la survie à cinq ans est de 5 %.

2 . 2  -  Types histologiques


Plus de 90 % des cancers du pancréas sont des adénocarcinomes canalaires, développés aux dépens des cellules des canaux excréteurs.

Ces adénocarcinomes sont ensuite classés en fonction de leur différenciation (bien/moyennement/peu différencié).

2 . 3  -  Lésions tissulaires précancéreuses


Les différentes lésions précancéreuses sont :

  • la néoplasie intra-épithéliale pancréatique (PanIN : pancreatic intraepithelial neoplasia) : il s’agit de lésions microscopiques visibles uniquement en histologie et donc non détectables par des méthodes d’imagerie.
    Ce sont des lésions de dysplasie épithéliale des cellules bordant les canaux excréteurs. Elles sont classées en trois grades de gravité croissante (PanIN 1, PanIN 2 et PanIN 3) ;
  • la tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) : à l’inverse des PanIN, il s’agit de lésions macroscopiques visibles en imagerie (dilatations kystiques des canaux par accumulation endoluminale de mucus).
    Histologiquement, il y a une prolifération épithéliale intracanalaire, mucosécrétante d’architecture papillaire. Cette prolifération peut être focale ou diffuse et se développer au sein des canaux principaux ou secondaires. La prolifération épithéliale est plus ou moins dysplasique. Le risque de malignité est, entre autres, lié à l’atteinte du canal principal (canal de Wirsung) (figure 2) ;
  • la tumeur kystique mucineuse du pancréas (cystadénome mucineux) : c’est une lésion kystique ne communiquant pas avec les canaux excréteurs du pancréas, contrairement aux TIPMP. Le kyste est tapissé d’un épithélium mucosécrétant associé à un tissu fibreux ressemblant à du tissu conjonctif de l’ovaire (« stroma ovarien »). Le risque de dégénérescence est élevé (impose sa résection).
Figure 2 : Macroscopie tumeur dans le canal de Wirsung (flèche) (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas, TIPMP)
Notez l’ancrage des limites périphériques de la pièce opératoire.

TIPMP et tumeur kystique mucineuse sont des lésions rares qui ne précèdent qu’un faible pourcentage des cancers du pancréas.

2 . 4  -  Diagnostic d’adénocarcinome du pancréas


Le diagnostic est suspecté cliniquement sur des arguments cliniques et sur la découverte d’une masse pancréatique à l’imagerie (échographie abdominale en 1re intention, complétée par une TDM).

En cas de tumeur typique résécable, chez un patient opérable, le diagnostic histologique se fait le plus souvent sur la pièce d’exérèse chirurgicale.

Un diagnostic histologique doit être obtenu pour une tumeur non résécable, une tumeur atypique sur l’histoire clinique ou les examens d’imagerie ou lorsqu’un traitement néoadjuvant est envisagé.

Un site métastatique peut être biopsié (métastase hépatique par exemple).

En l’absence de site métastatique, la lésion pancréatique peut faire l’objet d’une ponction sous échoendoscopie ou sous TDM.

Le compte-rendu anatomopathologique affirmera le diagnostic de cancer et précisera le type histologique.

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