2 . 4 . 4  -  Syncopes et lipothymies

La syncope est une perte de connaissance subite de brève durée due à une baisse transitoire du débit sanguin cérébral. La lipothymie est un malaise sans réelle perte de connaissance. L’interrogatoire du patient et des témoins est capital pour le diagnostic positif et étiologique puisque les causes de syncopes sont nombreuses. Il conduit à affirmer la perte de connaissance, éliminer les diagnostics différentiels (épilepsie, drop attacks, accidents ischémiques transitoires, métaboliques) et orienter les examens complémentaires.

La cause la plus fréquente est la syncope vaso-vagale liée à un dysfonctionnement temporaire du système nerveux autonome. La perte de connaissance est progressive, complète ou incomplète, précédée de prodromes (sueurs, nausées, acouphènes, phosphènes) d’une durée de quelques minutes. Le retour à la normale est progressif accompagné parfois de vomissements et d’asthénie marquée. 

Les autres causes de syncope plus rares sont :

  • Syncopes positionnelles : hypotension orthostatique, myxome de l’oreillette
  • Syncopes à l’effort : rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive, hypertension artérielle pulmonaire
  • Syncopes de repos : troubles de la conduction (syncope dite d’Adams Stokes), troubles du rythme
  • Syncopes reflexes : hypersensibilité sino-carotidienne, ictus laryngé (toux syncopale), syncope mictionnelle.

2 . 4 . 5  -  Douleurs de jambe

On distingue les douleurs de jambe chroniques et aiguës.

2 . 4 . 5 . 1  -  Douleurs de jambe chroniques

Concernant les douleurs de jambe chroniques, deux pathologies nous intéressent plus particulièrement : l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et l’insuffisance veineuse.   
                                                                                                       
1.    L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Elle correspond à l’oblitération des axes artériels des membres inférieurs par des plaques lipidiques se déposant au sein de leur lumière.

Elle se manifeste par une claudication artérielle intermittente qui classiquement correspond à une douleur à type de crampe, le plus souvent au niveau du mollet, apparaissant à l’effort et cédant quelques minutes après l’arrêt de celui-ci. A un stade plus évolué, la douleur est permanente au repos et en décubitus avec au stade ultime des troubles trophiques. 

Il est classique d’utiliser la classification de Leriche et Fontaine pour évaluer l’intensité de la symptomatologie :
-        stade I : disparition isolée d'un pouls, bonne tolérance clinique
-        stade II : claudication intermittente
-        stade III : douleurs de décubitus
-        stade IV: troubles trophiques (ulcération, gangrène).

Les stades III et IV sont regroupés sous le terme d’ischémie critique.                                                                                                     

2.   L’insuffisance veineuse

On recherche à l’interrogatoire :

  • signes fonctionnels d'insuffisance veineuse : lourdeurs, pesanteurs, crampes nocturnes, œdèmes, paresthésies et prurit des membres inférieurs.

          Le caractère veineux est par ailleurs évoqué essentiellement devant :         
               - une majoration des symptômes au cours de la journée, après une station debout ou assise prolongée, par le chauffage au sol ou par un temps lourd et humide. 
               - une diminution des symptômes avec le froid, la surélévation des membres inférieurs, la contention élastique et l’exercice physique (augmentation du retour veineux lié à la contraction musculaire).

2 . 4 . 5 . 2  -  Douleurs de jambe aiguës

Parmi les nombreuses causes de douleurs de jambe aiguës (traumatiques, hématomes spontanés, kystes, abcès, sciatiques, neuropathies…) une des causes à connaître est la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Elle se manifeste par une douleur localisée du membre inférieur associé à un œdème avec augmentation de plus de 3 cm du diamètre du membre, diminution du ballant du mollet et le signe de Homans (douleur du mollet à la dorsiflexion du pied, non spécifique). Souvent, ces signes non spécifiques ne sont pas ou sont partiellement retrouvés. La présence d’insuffisance veineuse et le contexte doivent y faire penser.

Conclusion


L’interrogatoire est le temps crucial de l’examen clinique d’un patient. Il faut y consacrer autant de temps que nécessaire car souvent il permet à lui seul de poser le bon diagnostic constituant ainsi un réel gain de temps pour la prise en charge adaptée du patient.

7/7