Ces deux entités nous aident à préciser les termes d ’angor stable et d’angor instable .  

L’angor stable survient à l’effort, est confirmé par des modifications de l’ECG au cours d’un effort pour un seuil ischémique défini (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique) et nécessite dans un premier temps la correction des facteurs de risque cardiovasculaires et la mise en place d’un traitement anti-ischémique médicamenteux. Il résulte de la présence de plaques athéromateuses stables. De manière simplifiée, un angor stable est un angor stable dans le temps et pour le même niveau d’effort. Ainsi si les crises deviennent plus fréquentes ou plus longues ou pour des niveaux moindres, on parle d’angor instable.

 L’angor instable regroupe l’ensemble des formes cliniques d’angine de poitrine pouvant évoluer en quelques heures, jours ou semaines vers un infarctus du myocarde constitué. Son mécanisme habituel est une rupture d’une plaque d’athérome devenue instable avec constitution d’un thrombus non occlusif réduisant significativement la lumière de l’artère. Sa présentation clinique peut-être un angor de repos, angor de novo (patient asymptomatique jusque là présentant un angor d’effort fréquent et invalidant pour des efforts minimes ou d’emblée un angor de repos), angor crescendo (angor survenant de plus en plus fréquemment pour des efforts de plus en plus minimes et cédant plus lentement) et un angor post-infarctus.

Dans l’infarctus du myocarde, la rupture de la plaque athéromateuse se complique d’un thrombus occlusif intracoronaire. La douleur est de type angineuse, survenant volontiers au repos, prolongée, intense, trinitrorésistante, anxiogène et fréquemment accompagnée de nausées, vomissements, sueurs, lipothymies… Il s’agit d’une urgence vitale (désobstruction artérielle la plus rapide possible) nécessitant l’intervention immédiate des équipes de secours du fait du risque de troubles rythmiques ventriculaires graves et de mort subite.

Enfin l’angor peut-être fonctionnel c’est à dire lié à une souffrance myocardique par augmentation des besoins en oxygène sans lésions coronariennes sous-jacentes comme dans le cas de cardiopathies valvulaires, troubles du rythme supraventriculaires etc…

                                    o       Autres douleurs cardiovasculaires :

D’autres douleurs thoraciques peuvent être d’origine cardiovasculaire sans pour autant avoir les caractéristiques d’une douleur angineuse :  

Les douleurs de péricarditeDéfinitioninflammation du péricarde qui constitue l’enveloppe entourant le cœur. aiguë : la péricardite aiguë est une inflammation du péricarde qui se manifeste par des douleurs médio-thoraciques pouvant être d’allure angineuse mais survenant au repos, majorées par l’inspiration profonde et le décubitus dorsal, soulagées par l’antéflexion et survenant souvent dans un contexte viral s’accompagnant de fièvre modérée. Elles cèdent sous aspirine, colchicine ou autres anti-inflammatoires non stéroïdiens et avec du repos. L’examen clinique peut-être d’un bon apport car il peut mettre en évidence de manière inconstante un frottement péricardique se manifestant par un crissement de cuir neuf survenant à chaque cycle cardiaque et persistant en apnée. Ce signe pathognomonique est fugace et inconstant.  

Les douleurs dans le cadre d’une embolie pulmonaire : l’embolie pulmonaire est une obstruction partielle ou complète d’une artère pulmonaire ou de ses branches par un caillot cruorique provenant souvent des veines des membres inférieurs. La douleur est latéro ou basithoracique, brutale, à type de point de côté, dyspnéisante, anxiogène et majorée par les mouvements inspiratoires. Elle survient dans un contexte évocateur (alitement, postopératoire, post-partum, thrombose veineuse profonde, antécédents thromboemboliques) s’accompagne souvent de toux, de polypnée voire de lipothymies ou syncope en cas d’embolie pulmonaire massive. Il faut savoir y penser « même quand on n’y pense pas » car en fait les signes décrits sont inconstants et souvent atypiques…  

Les douleurs dans le cadre d’une dissection aortiqueDéfinitiondéchirure de la paroi artérielle par clivage entre l’intima et la media. : la dissection aortique est une déchirure de la paroi aortique. La douleur est brutale, thoracique antérieure ou postérieure, parfois transfixiante, intense avec paroxysmes douloureux, d’irradiation dorsale, migratrice, prolongée et trinitro-résistante. Des antécédents d’HTA, une asymétrie tensionnelle, une asymétrie ou disparition des pouls et un souffle diastolique doivent en faire évoquer le diagnostic.

Ces douleurs sont parfois trompeuses pouvant simuler un véritable angor ou inversement être les seuls symptômes d’une pathologie cardiovasculaire sous-jacente.

Les douleurs hépatiques peuvent être liées à une cause hépatobiliaire mais peuvent aussi être en rapport avec une insuffisance cardiaque se compliquant d’hépatalgies.

  •  Douleurs thoraciques pariétales : ce sont des douleurs reproduites à la pression du grill costal, non rythmées par les efforts, de durée variable souvent à type de pointe. Elles peuvent être déclenchées par un mouvement de bras ou de tête. Le syndrome de Tietze, bénin, est une douleur de l’articulation chondrocostale ou sterno-claviculaire et est reproduite de manière exquise à la pression de ces articulations. 
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