Cas clinique 7
Scénario clinique

Un patient de 52 ans, éthylique connu avec une cirrhose documentée, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une chute précédée par un état d’agitation, une polypnée et une hypotension artérielle. Il a vomi du sang rouge 2 heures auparavant. Un traitement par Avlocardyl 40 mg, 2 fois par jour, avait été institué dans le cadre d’une hypertension portale après un épisode de rupture de varices œsophagiennes.
À l’arrivée aux urgences, le patient est confus, avec désorientation temporospatiale et phases d’agitation, sans tremblement ni astérixis. La nuque est souple. La fréquence respiratoire est à 30/min avec une saturation percutanée en oxygène de 96 % sous air. La fréquence cardiaque est à 75/min avec une pression artérielle à 80/40 mmHg. On note une augmentation du temps de recoloration et des marbrures des membres inférieurs. Il existe un ictère cutanéomuqueux, une circulation collatérale abdominale et des angiomes stellaires. L’abdomen est ballonné avec une ascite importante mais non douloureux. Il existe plusieurs ecchymoses et un hématome de la fesse gauche sans signe de compression neurologique. La température est à 37,5 °C.
Le bilan biologique est le suivant : leucocytes = 8 900/mm3, hématies = 3 500 000/mm3, hémoglobine = 11 g/dL, hématocrite = 36 %, plaquettes = 42 000/mm3, taux de prothrombine = 34 %, TCA = 45,3 secondes, fibrinogène = 1,27 g/L, alcoolémie = 3,71 g/L, Na = 143 mmol/L, K = 3,7 mmol/L, bicarbonates = 28 mmol/L, glucose = 12,5 mmol/L, protéines = 65 g/L, urée = 2,4 mmol/L, créatinine = 95 µmol/L, ASAT = 132 UI/L, ALAT = 56 UI/L, CPK = 303 UI/L, amylase = 92 U/L, bilirubine totale = 51 µmol/L, CRP = 1 mg/L.
Un traitement par soluté macromoléculaire 1 000 mL et soluté de NaCl à 9 g/1 000 est instauré.

Question 1

Quels sont les syndromes et les défaillances présentées par ce patient ?
(Renvois au livre : Chapitre 7, p74-77 : Diagnostic étiologique)

Profils hémodynamiques des différents types de choc


Question 2

Comment expliquez-vous l’absence de tachycardie chez ce malade et l’hémoglobine à 11 g/dL ?


Question 3

À l’issue de cet examen, quelle est votre attitude symptomatique ?


Question 4

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?


Question 5

Quels traitements étiologiques peuvent être proposés en fonction des hypothèses soulevées ?