Cas clinique 6
Scénario clinique

Un homme de 50 ans est amené aux urgences de l’hôpital par sa famille. Il présente depuis une heure une douleur thoracique et une dyspnée croissantes associées à une sensation intense de malaise et à des sueurs froides. L’examen clinique retrouve un pouls à 80/min, une pression artérielle à 75/40 mmHg, des marbrures des genoux et une froideur cutanée. La fréquence respiratoire est à 35/min, il existe quelques râles crépitants des deux champs pulmonaires, la SpO2 en air ambiant est à 89 %. L’auscultation cardiaque est normale en dehors de la tachycardie, les pouls artériels périphériques sont tous perçus et il n’y a pas de souffle vasculaire. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite. L’examen neurologique est normal. L’interrogatoire indique que le patient n’a pas d’antécédent médical notable. Il présente un tabagisme à 20 paquets/année.

Question 1

À l’aide de ces données, quelle analyse syndromique de la situation faites-vous ? Justifiez votre réponse.
(Renvois au livre : Chapitre 7, p70-77 : Physiopathologie, Tableau clinique et biologique, Diagnostic étiologique)


Question 2

Interprétez l’électrocardiogramme réalisé à l’admission (Fig. 2).

EN SAVOIR PLUS

(Renvois au livre : Chapitre 1, p9-11 : Atteinte de la fonction de transport et analyse des gaz du sang)

Indications de l’intubation trachéale immédiate et de la ventilation mécanique invasive (un seul critère présent suffit).

Trouble sévère de la conscience (score de Glasgow < 11)
Apnée et troubles du rythme ventilatoire
Signes d’épuisement musculaire respiratoire :
– tachypnée > 35/min
– tirage +++ et ventilation paradoxale abdominale
– hypopnée
État de choc associé ou venant compliquer l’IRA
Troubles du rythme cardiaque mal supportés

Critères de gravité d’une IRA (l’existence d’un seul de ces signes de gravité conduit à demander l’hospitalisation en milieu de réanimation).
1. Le terrain
Insuffisance respiratoire chronique et oxygénothérapie à domicile
Insuffisance cardiaque antérieure
Tare (éthylisme, diabète, immunodépression…)
2. La clinique
Troubles de la conscience et flapping trémor
État de choc
Retentissement viscéral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aiguë)
3. La gazométrie
Instabilité de la PaCO2
pH inférieur à 7,20
PaO2 inférieure à 60 mmHg, malgré l’administration d’oxygène à fort débit

Question 3

Quel est votre diagnostic ?


Question 4

Les résultats des gaz du sang artériel, prélevés à l’entrée sous 4 L d’oxygène, sont les suivants : pH = 7,31, PaO2 = 63 mmHg, PaCO2 = 25 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Quelle est votre interprétation ?


Question 5

Quelle est votre prise en charge immédiate ?