Cas clinique 5
Scénario clinique

Un homme de 35 ans se présente aux urgences de l’Hôpital pour dyspnée. Ce patient, d’origine algérienne, vit en France depuis 15 ans. Il y a deux mois, se sont installés des œdèmes des membres inférieurs et une dyspnée survenant initialement à l’effort. Depuis quelques jours, le patient est asthénique. Au cours des 48 dernières heures il a eu deux épisodes de « voile noir devant les yeux ». La dyspnée est permanente depuis quelques heures, associée à une orthopnée et une sensation d’étouffement. À l’examen clinique sont retrouvés : sueurs, angoisse accusée, pouls irrégulier à 105/min, pression artérielle à 110/60 mmHg, T° à 37 °C, œdèmes des membres inférieurs, déclives, blancs et indolores, turgescence spontanée des jugulaires. Fréquence respiratoire à 35/min, râles crépitants dans l’ensemble des champs pulmonaires, cyanose des extrémités, SpO2 à 85 % sous oxygène par sonde nasale à 7 L/min. L’auscultation cardiaque met en évidence un souffle holosystolique de l’apex irradiant dans l’aisselle, 4/6 avec un B3 surajouté. L’entourage du patient vous apprend qu’un souffle cardiaque avait été signalé il y a une vingtaine d’années mais n’avait jamais donné lieu à des explorations complémentaires. Le patient n’a pas d’autre antécédent notable. La radiographie du thorax montre une cardiomégalie avec hypertrophie ventriculaire gauche et opacités floconneuses périhilaires bilatérales. L’analyse des gaz du sang artériel, en air ambiant et en ventilation spontanée à l’entrée, donne les résultats suivants : pH = 7,27, PaO2 = 57 mmHg, PaCO2 = 65 mmHg, bicarbonates = 25 mmol/L. L’électrocardiogramme révèle une arythmie complète par fibrillation auriculaire, hypertrophie ventriculaire gauche électrique.

Question 1

Quel est le diagnostic le plus probable et quels en sont les critères de gravité ?
(Renvois au livre : Chapitre 5, p54-56 : Diagnostic)


Question 2

Quelle est la prise en charge immédiate ?


Question 3

Quelle est l’origine la plus probable de la valvulopathie et quel examen est indiqué pour la préciser ?

EN SAVOIR PLUS

Étiologies

Cardiopathies hypertensives
HTA essentielle, maligne, pré-éclamptique

Cardiopathies ischémiques
Infarctus du myocarde
L’OAP peut être lié :
– à l’étendue de la nécrose ou à l’importance de l’ischémie satellite en phase aiguë
– à un trouble du rythme supraventriculaire ou ventriculaire ou à un trouble de la conduction (vagal ou bloc de haut degré)
– à une complication mécanique :
- rupture septale
- dysfonction ou rupture de pilier
– à plus long terme :
- ectasie pariétale
- cardiopathie ischémique avec déchéance myocardique
Angor

Valvulopathies aiguës ou chroniques du cœur gauche
L’OAP est un argument pour un remplacement valvulaire proche.
Éliminer une endocardite aiguë si contexte fébrile.

Troubles paroxystiques du rythme et de la conduction cardiaque
– Arythmie rapide par fibrillation auriculaire (ACFA)
Éliminer :
– une cardiothyréose
– une préexcitation ventriculaire (WPW) avec conduction antérograde par la voie accessoire
– Tachycardie supraventriculaire avec conduction nodale rapide : flutter, tachysystolie
– Tachycardie ventriculaire
– Bloc auriculoventriculaire avec rythme d’échappement lent
Cardiomyopathies non obstructives (CMNO)
– Primitives ou idiopathiques
– Secondaires (toxiques, inflammatoires, métaboliques, endocriniennes…)

Autres causes
– Myocardites aiguës infectieuses ou toxiques
– Cardiopathies congénitales


Question 4

Quel traitement faut-il envisager chez ce patient à moyen terme ?