Le diagnostic est celui de la décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique. Les manifestations cliniques sont celles d’une insuffisance respiratoire aiguë, associant des signes respiratoires, cardiovasculaires, et neuropsychiques (l’agitation). L’insuffisance respiratoire chronique est probablement mixte, associant la bronchopneumopathie chronique post-tabagique et la surcharge pondérale importante. Les gaz du sang confirment l’impression clinique en montrant une hypoxémie, une hypercapnie, un pH acide, et des taux de bicarbonates élevés traduisant le caractère chronique de l’insuffisance respiratoire. La cause de la décompensation semble être une bronchite virale ou bactérienne, la température du patient à l’admission est élevée, depuis 2 jours il se sent fébrile, l’expectoration est brunâtre, l’examen clinique n’a pas objectivé de signe en foyer pouvant évoquer une pneumonie. L’occlusion fonctionnelle (syndrome d’Ogilvie), fréquente dans une telle circonstance, aggrave encore la mécanique ventilatoire. Ce tableau clinique est grave, les enfants ont bien fait d’hospitaliser leur père qui a une diminution de la tolérance à l’effort, une difficulté à se déplacer dans le logement, à manger et à dormir. Les signes de gravité sont bien illustrés par la gazométrie, avec l’hypoxémie qui engage le pronostic vital et l’acidose gazeuse décompensée qui incite à débuter rapidement une ventilation non invasive. Le patient n’a pas d’encéphalopathie, ce qui va favoriser la prise en charge. En revanche, un facteur de comorbidité aggravant est ici l’obésité. Le calcul de l’indice de corpulence (Body Mass Index ou BMI) est égal à 42, ce qui est loin des chiffres normaux (<= 23) ; BMI = poids (kg)/taille² (m).

Chez ce patient, qui n’a pas d’encéphalopathie, ni de choc, la ventilation non invasive (VNI) s’impose le plus rapidement possible, l’interface entre le ventilateur et le malade peut être un masque facial ou nasal. La VNI permet théoriquement de corriger l’hypoxémie et l’acidose gazeuse, sans exposer le patient aux complications liées à la présence d’une sonde d’intubation endotrachéale. L’oxygénothérapie seule est à éviter car elle comporte le risque d’augmenter l’hypercapnie et l’encéphalopathie. L’O₂ reste indiqué quand la structure d’accueil ne peut pas immédiatement réaliser de VNI. L’O₂ doit alors être administré en continu, à un faible débit, de 0,5 à 2 L/min. Elle doit être contrôlée cliniquement et gazométriquement. Il sera également prescrit une restriction hydrosodée, une héparine de bas poids moléculaire pour prévenir les accidents thrombotiques, et des antibiotiques puisque le facteur déclenchant semble être une bronchite. L’absence de bronchospasme à l’auscultation n’incite pas à la prescription de bronchodilatateurs et de corticoïdes.

L’examen complémentaire fondamental est initialement la radiographie thoracique, à la recherche de la cause de la décompensation : pneumonie, pneumothorax, ou subœdème pulmonaire. Il sera réalisé aussi, à la recherche d’un agent infectieux pathogène, des hémocultures et des sérologies virales. La valeur de l’examen de l’expectoration est discutable par la contamination de la flore buccopharyngée. Initialement, chez ce patient à l’état précaire, il n’est pas licite de réaliser un prélèvement bronchique perendoscopique.

L’évolution, avec la dégradation de l’état de conscience et la majoration de l’acidose respiratoire, traduit l’échec de la VNI. Pour éviter un arrêt cardiorespiratoire, il faut réaliser une ventilation invasive par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation. L’intubation, certes, peut générer des complications, mais ici elle sauve la vie du patient, elle garantit le lien du malade au respirateur, permet la sédation, les aspirations endotrachéales, et assure la pleine efficacité du ventilateur. Les réglages du ventilateur tendent à rétablir la capnie antérieure à la décompensation.

Une fois l’épisode aigu passé, il faut prendre des mesures pour éviter une nouvelle décompensation. Chez ce patient, il sera réalisé une polysomnographie à la recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil, et il sera tenté une réduction pondérale. La réduction du poids s’intègre dans un programme de réhabilitation respiratoire. Il pourra être prescrit une oxygénothérapie au long cours ou une VNI intermittente si l’exploration fonctionnelle respiratoire réalisée au décours de la décompensation révèle que ce patient est plus restrictif, qu’obstructif. Chez les patients restrictifs, l’épisode de décompensation traduit habituellement la fin de l’autonomie, ce qui ne semble pas le cas dans cette observation. Il sera également prescrit des vaccins antigrippal et antipneumoccocique.