Campus Réanimation médicale
Campus numérique de Réanimation médicale
Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale
Cas clinique 3
Scénario clinique
M. Y, 45 ans, consulte aux urgences pour des crises d’asthme récidivantes depuis 6 jours, avec inefficacité progressive du salbutamol en aérosol. Les prises de salbutamol se chiffrent à 18 sur les dernières 24 heures. À l’interrogatoire, on retrouve l’existence d’un asthme ancien, ayant débuté dans l’enfance. On note deux séjours en réanimation pour asthme aigu grave, respectivement 4 et 3 ans auparavant. Le traitement de fond comporte une corticothérapie inhalée, interrompue sans avis médical par le patient trois semaines auparavant, et un bêta-2-sympathicomimétique de longue durée d’action, régulièrement pris.
À l’examen clinique, on note une pression artérielle à 130/80 mmHg, une fréquence cardiaque à 138/min, une fréquence respiratoire à 28/min, un débit expiratoire de pointe à 50 L/min. L’élocution est très difficile. On note une mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires. L’auscultation pulmonaire montre des râles sibilants diffus. La gazométrie artérielle en ventilation spontanée à l’air ambiant montre : PaO2 = 51 mmHg, PaCO2 = 61 mmHg ; pH = 7,27, bicarbonates = 23 mmol/L. La radiographie thoracique de face objective des espaces intercostaux horizontalisés et élargis, des coupoles diaphragmatiques aplaties et une hyperclarté parenchymateuse diffuse.
Question 1
Énumérez les signes cliniques et biologiques de gravité. Quelle conclusion en tirez-vous concernant la prise en charge de ce patient ?
EN SAVOIR PLUS
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(Renvois au livre : Chapitre 3, p36-38 : Eléments de gravité d’une crise) Le débit expiratoire de pointe (DEP) Définition Le débit expiratoire de pointe correspond au débit le plus élevé obtenu lors d’une expiration maximale la plus rapide possible, après une inspiration pro fonde. Mesure du DEP Courbe débit-volume La détermination la plus précise du DEP est obtenue par la réalisation d’une courbe débit-volume en exploration fonctionnelle respiratoire: le DEP cor respond alors au point le plus élevé sur la courbe expiratoire (Fig.3.1). Débit-mètre de poche La détermination en routine est obtenue à l’aide d’un petit débit-mètre léger, peu encombrant, pouvant tenir dans une sacoche voire une poche de veste. Le plus connu est l’appareil de Wright et tous les autres en dérivent. Technique de mesure En position debout si possible, lèvres serrées sur l’embout buccal de l’appa reil tenu horizontalement sans gêner la progression du curseur. Inspiration profonde puis expiration aussi rapide et forte que possible. Trois mesures successives en gardant la meilleure. Comparer la valeur à la valeur théorique obtenue sur une abaque en fonc tion de l’âge et de la taille du sujet (Fig.3.2 et 3.3). Évaluer la variation en pourcentage de la mesure précédente, pour compa rer par exemple la valeur du DEP entre matin et soir: (DEP soir -DEP matin) 0,5 (DEP soir +DEP matin) Signification du DEP Le DEP évolue parallèlement à l’obstruction des grosses bronches mais il n’explore pas l’état des petites bronches et peut être normal même en cas d’obstruction sévère de ces dernières. Le DEP dépend de l’effort, il ne donne de renseignements utiles qu’à partir de 5 ou 6ans. Le DEP ne saurait donc remplacer les épreuves fonctionnelles respiratoires classiques pour le diagnostic de l’asthme ou pour un suivi épisodique annuel. Le DEP est imparfait mais il représente un outil indispensable de suivi au jour le jour des asthmes persistants. Indications de la mesure du DEP La mesure du DEP est pour l’asthmatique aussi utile que celle de la pression artérielle chez l’hypertendu. Tout médecin devrait donc disposer d’un débit- mètre portable et il serait logique que tout malade présentant un asthme persistant en possède un. Les appareils actuellement commercialisés coûtent entre 23 et 30 euros mais ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, sauf en cas d’asthme avec insuffisance respiratoire chronique sévère. Tout asthmatique disposant d’un débit-mètre devrait créer un carnet de sur veillance pour noter et dater les mesures successives de ses DEP parallèle ment à ses symptômes cliniques et à ses traitements. Quand mesurer le DEP? Lors d’une crise aiguë: pour en évaluer la gravité initiale (sans insister si le malade n’a pas l’habi tude car la mesure peut parfois aggraver la crise); pour évaluer l’évolution sous traitement, confirmer ou non l’amélioration et décider éventuellement de la sortie ou de l’hospitalisation en fonction de la comparaison avec les valeurs de base du malade ou de ses valeurs théo riques. En période intercritique: pour dépister une aggravation progressive et prédire les rechutes en cas de dégradation lente mais régulière du DEP; pour estimer l’instabilité de l’asthme par la comparaison entre le DEP du matin et celui du soir: toute variation >25-30% est un signe de sévérité; pour permettre l’adaptation par le malade, sa famille ou le médecin du traitement de base: DEP 80% des valeurs habituelles, pas de changement; DEP ??60-80% des valeurs habituelles, augmenter par deux les corticoïdes inhalés et consulter; DEP <60% des valeurs théoriques, prendre des ?2-mimétiques et des corticoïdes oraux puis appeler d’urgence le médecin, les urgences ou le centre 15; pour apprendre à mieux percevoir l’obstruction bronchique, souvent mal évaluée spontanément par les asthmatiques; pour évaluer sur le terrain le rôle éventuel d’un allergène par mesure du DEP avant et après exposition, avant contrôle en laboratoire, beaucoup plus fiable. Conclusion Le débitmètre de pointe est un appareil indispensable au bon contrôle des asthmes persistants, notamment dans le cadre d’une autoprise en charge mais aussi pour toute crise d’asthme aiguë afin de surveiller l’efficacité des traitements. |
Question 2
Indiquez les modalités d’administration et la surveillance de l’oxygénothérapie ?
Question 3
Quel traitement médicamenteux prescrivez-vous ? Indiquez les modalités pour les trois premières heures.
Question 4
Malgré ce traitement, l’état du patient s’aggrave. La mesure du débit expiratoire de pointe devient irréalisable, le rythme respiratoire est à 36/minute, la fréquence cardiaque à 150/minute. Une nouvelle gazométrie artérielle réalisée sous oxygénothérapie montre : PaO2 = 48 mmHg, PaCO2 = 79 mmHg, pH = 7,18, bicarbonates = 25 mmol/L. L’état de conscience se dégrade, le score de Glasgow est à 7. Quelle prise en charge proposez-vous ?