Cas clinique 24
Scénario clinique

Vous êtes appelé le 21 novembre auprès de Mme M., âgée de 31 ans, hospitalisée depuis 15 jours en hématologie. Elle a une maladie de Hodgkin scléronodulaire stade IV-B-b. La patiente a reçu 6 cures de chimiothérapie par ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine) sur une chambre implantable, associée à une irradiation en mantelet de 40 grays. Devant la récidive rapide de la néoplasie dans le territoire irradié, la patiente reçoit une nouvelle chimiothérapie par BEAM le 20 octobre (carmustine, étoposide, cytarabine, melphalan). Alors que la patiente est en aplasie depuis le 23 octobre, apparaît le 27 octobre un syndrome fébrile. La radiographie du thorax montre un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral. Après réalisation de prélèvements bactériologiques (hémocultures et examen cytobactériologique des urines), un traitement associant pipéracilline-tazobactam et gentamicine a été débuté.
À l’examen clinique, vous notez : température à 40 °C, pression artérielle à 85/40 mmHg, fréquence cardiaque à 119/min, fréquence respiratoire à 35/min, SpO2 à 92 % sous oxygénothérapie à 12 L/min. L’auscultation retrouve des ronchi dans les 2 champs pulmonaires. Il n’y a pas de trouble de la conscience, pas de syndrome méningé. Discrète turgescence jugulaire. Pas de souffle à l’auscultation cardiaque. Mollets souples. Abdomen souple. Pas d’hépatosplénomégalie. Les examens complémentaires réalisés 4 heures auparavant montrent : ionogramme sanguin normal, CRP = 200 mg/L, hématocrite = 33 %, hémoglobine = 8,8 g/dL, leucocytes = 300/mm3, plaquettes = 25 000/mm3. Le bilan d’hémostase est normal, de même que les bilans hépatique et rénal. LDH = 270 UI/L. La radiographie du thorax confirme le syndrome alvéolo-interstitiel prédominant aux bases. La chambre implantable est en place.

Question 1

Quels sont les signes de gravité ?
(Renvois au livre : Chapitre 8, p83-84 : Manifestations cliniques)


Question 2

Décrivez les anomalies hématologiques et expliquez les risques qui en découlent ?


Question 3

Décrivez les différents syndromes présents chez cette patiente.

EN SAVOIR PLUS

Sepsis, sepsis sévère, choc septique : définitions
Infection Réponse inflammatoire liée à la présence de micro-organismes. Invasion de tissus normalement stériles.
Bactériémie, virémie, fongémie, parasitémie Présence de bactéries (virus, champignons, parasites) viables dans le sang.
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) à une agression aiguë. Présence d’au moins deux des signes suivants :
– température > 38 °C ou < 36 °C ;
– fréquence cardiaque > 90 battements/min ;
– fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ;
– leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 %
de cellules immatures.
Sepsis Syndrome de réponse inflammatoire systémique en relation avec une infection.
Sepsis sévère ou état infectieux grave Sepsis associé à une hypotension répondant au remplissage vasculaire et/ou hypoperfusion et/ou dysfonction d’au moins
un organe :
– encéphalopathie septique ;
– syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ;
– oligurie < 1 mL/kg/h ;
– acidose métabolique inexpliquée ;
– hyperlactacidémie ;
– coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Choc septique Sepsis sévère avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou la nécessité d’utilisation de drogues vasoactives associée à une hypoperfusion et/ou dysfonction
d’au moins un organe.


Question 4

Quels autres éléments pouvant être à l’origine de la fièvre faut-il rechercher à l’examen clinique chez cette patiente ?


Question 5

À ce stade de votre réflexion, quelles informations transmettez-vous au conjoint ?


Question 6

À quelles classes appartiennent les antibiotiques prescrits ?


Question 7

Quel nouveau traitement antibiotique proposez-vous et pourquoi ?


Question 8

Quels autres traitements instituez-vous ? Justifiez-les.