Insuffisance rénale aiguë anurique sur rein unique avec iléus réflexe.
Occlusion intestinale aiguë.

Insuffisance rénale aigue anurique sur rein unique:
Fonctionnelle (pour : deshydratation sur occlusion et association du traitement IEC-diurétiques sur terrain diabétique. Contre : HTA et oedèmes)

Organique (Arguments pour : terrain diabétique + deshydratation + IEC-diurétiques en faveur d’une nécrose tubulaire aigue, mais pas de choc ni rhabdomyolyse…; antécédent de pyonéphrose droite et terrain diabétique en faveur d’une néphrite interstitielle, mais pas de syndrome septique ; hypertension artérielle et diabète en faveur d’une néphropathie vasculaire ; diabète en faveur d’une glomérulonéphrite. Pas d’arguments contre sur les données anamnéstiques).

Obstructive (Uniquement des arguments pour : rein unique ; douleur lombaire évoquant une hydronéphrose sur obstacle des voies urinaires, lithiase ; pollakiurie + hématurie macroscopique puis anurie ; iléus réflexe) ; la plus probable.


Vous demandez des examens biologique en urgence :
a. Créatininémie : 889 µmol/l ; urémie : 58 mmol/l ; natrémie : 126 mmol/l ; kaliémie : 7,7 mmol/l, chlorémie : 86 mmol/l ; calcémie 2,0 mmol/l ; protidémie : 67 g/l ; glycémie : 18 mmol/l ; CRP : 230 mg/l
b. Globules blancs : 14000 ; hémoglobine : 9 g/dl ; plaquettes : 145000 ; Taux de prothrombine : 69%
c. Gaz du sang : SaO2 86% sous masque à haute concentration ; PaO2 : 6,5 kPa ; PaCO2 : 7 kPa ; pH : 6,95 ; bicarbonates : 10 mmol/l
d. Electrocardiogramme : cf figure 1
e. Radio de thorax : cf figure 2
f. Pas d’urines dans la sonde urinaire

Insuffisance rénale aigue Hyponatrémie (avec augmentation du volume extracellulaire dans le cadre d’une surcharge hydrosodée) Acidose métabolique non compensée, par rétention d’acides organiques Hyperkaliémie menaçante Hypochlorémie (probablement liée aux vomissements) Hyperglycémie par décompensation diabétique Syndrome inflammatoire Hypoxémie-hypercapnie par œdème aigu du poumon. Syndrome alvéolaire périhilaire bilatéral : œdème aigu du poumon Signes d’hyperkaliémie : ondes T amples et pointues dans le dérivations précordiales. Signes de gravité : OAP Hyperkaliémie menaçante Acidose métabolique Anurie

Hospitalisation en réanimation.
Scope et monitorage continu de l’ECG, de la pression artérielle et de la SpO₂.
Voies veineuses de gros calibres
Intubation-ventilation avec FiO₂ 100% et PEEP.
Traitement de l’hyperkaliémie par association glucose-insuline (500 ml de G30% contenant 30UI d’Insuline ordinaire (Actrapid) : passer très rapidement 200 à 300 ml sous contrôle ECG permanent) et/ou bicarbonate molaire (1 mmol/kg de bicarbonate molaire 8,4% IVL) en attente de l’hémodialyse ; Gluconate de calcium (2 ampoules en IVL)
Dérivés nitrés en attente de l’hémodialyse pour diminuer la précharge et améliorer la perfusion diastolique coronaire (Lenitral 0,3-0,8 µg/kg/mn SE)
Hémodialyse en urgence

ASP
Echographie rénale
Uro-Scanner (peu indiqué en urgence car nécessite une injection d’iode chez un malade diabétique en insuffisance rénale aigue)




Vous avez réalisé un ASP et une échographie rénale : figure 3 et 4

ASP : opacité paravertébrale gauche en regard de L2 et de la silhouette rénale G, évoquant une lithiase de la jonction pyeloureterale Echographie rénale : Dilatation des cavités pyelocalicielles avec perte de la différenciation cortico-medullaire Il s’agit d’une insuffisance rénale aiguë obstructive sur rein unique, anurique par lithiase. Contacter l’urologue en urgence pour pose d’une sonde double J pour lever l’obstacle. En cas d’échec de la sonde double J, réalisation d’un drainage chirurgical (néphrostomie percutanée dangereuse compte-tenu de l’existence d’un rein unique chez ce patient).