On peut envisager l’utilisation d’antalgiques de plus en plus puissants en suivant la classification de l’OMS et en commençant par un médicament de la classe 1 : aspirine ou paracétamol. Mais, en raison des antécédents d’ulcère de l’estomac, très ancien, il est prudent de commencer par le paracétamol, à raison de 1 g par prise sans dépasser 6 g par jour. En cas d’inefficacité ou de perte d’efficacité, on passera à des produits de la classe 2 : paracétamol + opiacés (Efferalgan codéiné), paracétamol + dextropropoxyphène (Diantalvic). Mais pour assurer une analgésie correcte, il est très vraisemblable que l’on sera, à un moment donné, obligé de recourir aux médicaments de la classe 3 : les opiacés. La composante anxieuse ne devra pas être négligée et on associera éventuellement aux antalgiques un sédatif léger d’action courte. Une radiothérapie à visée anti-inflammatoire (dont l’effet antalgique est important) pourra être discutée si elle est bien tolérée.

Dans le cas particulier d’un traitement antalgique au long cours, il n’y a pas d’argument pharmacologique imposant un morphinomimétique plutôt qu’un autre. On propose la morphine dont la pharmacologie est bien connue et permet de réaliser une titration par voie intraveineuse. Pour débuter un traitement à la morphine, on réalise une titration intraveineuse : injection d’une dose de 0,1 mg/kg puis, si l’effet analgésique souhaité n’est pas obtenu, injection de 2 mg toutes les 15 minutes que l’on peut répéter jusqu’à une dose totale de 0,15 mg/kg. Par la suite, les doses pourront être augmentées mais les risques d’effets secondaires sont accrus. Dès que possible, le relais sera pris par la forme orale de morphine (Moscontin, Skénan) en administrant 2 fois par jour la dose journalière nécessaire sur 24 heures pour obtenir l’analgésie.

Les complications sont : la somnolence en début de traitement, des nausées, des vomissements, une constipation, une dépression respiratoire. Il faut éviter d’associer des morphinomimétiques agonistes-antagonistes qui nécessitent une augmentation des doses pour obtenir une analgésie correcte.

Il s’agit d’une atteinte centrale qui ne touche que la fréquence respiratoire et non le volume courant. Cette atteinte prend la forme d’un oubli de respirer, est indépendante de l’action hypnotique de la morphine et peut exister en l’absence de troubles de la conscience. Elle cède à la stimulation.

Par une autoévaluation de la douleur grâce à une échelle numérique ou à une échelle visuelle analogique.

Par un maintien à domicile tant que l’état général de la patiente, l’analgésie par voie orale et l’environnement familial le permettront. Lorsqu’une analgésie IV par pompe à auto-injection sera nécessaire, il faudra envisager, avec la malade et la famille, une hospitalisation en milieu de soins palliatifs et y ajouter l’environnement psychologique, confessionnel et eutrophique adapté.