5 - Exploration fonctionnelle

Elle explore les phases de la déglutition qui sont perturbées.

C’est la plus simple des explorations fonctionnelles. Elle permet de visualiser :

• les difficultés liées à la posture ou à la motricité ;
• la qualité du temps volontaire et en particulier les troubles d’ouverture buccale, de continence labiale, de mastication, la persistance de réflexes archaïques ou d’une déglutition primaire ;
• le déclenchement du temps pharyngé : il est bien marqué par la survenue de l’ascension laryngée ; celle-ci est objectivée en mettant la main sur le bord supérieur du thyroïde, l’os hyoïde et la mandibule et doit être franche et ample. Des petits mouvements verticaux répétés sont au contraire présents lorsque cette initialisation ne se fait pas et aucune bouchée supplémentaire ne doit alors être donnée ;
• les efforts répétés de déglutition d’une même bouchée, traduisant la diminution des capacités propulsives du pharynx ou la difficulté de franchissement de la bouche de l’œsophage.

On utilise un nasofibroscope, sans anesthésie locale ; on donne au patient une crème et si possible d’autres consistances. L’observation se fait en se plaçant dans le cavum puis au bord inférieur du voile. On visualise ainsi :

• les fausses routes, vers le cavum et à travers le larynx. Celles-ci peuvent survenir :
  • avant le déclenchement de la déglutition (fausses routes primaires) lorsqu’une continence buccale postérieure déficiente entraîne la chute d’aliments dans le pharynx avant que la fermeture laryngée ne soit survenue,
  • lors de la déglutition, lorsque les aliments descendent directement dans le larynx, ce qui témoigne de troubles de la sensibilité,
  • secondairement, quand les aliments s’accumulant dans le pharynx débordent les possibilités de protection laryngée (fausses routes secondaires) ;
• la qualité de la propulsion pharyngée. Normalement, le déclenchement du temps pharyngé s’accompagne d’un flash lié à l’ascension du larynx et à la contraction de la cavité pharyngée ; au terme de celui-ci, le carrefour redevient visible et il ne persiste aucun reliquat alimentaire, car la clairance pharyngée a été complète. Quand la propulsion est diminuée, le pharynx se contracte mais reste « trop bien visible » pendant tout le cycle, tandis que des reliquats alimentaires s’accumulent dans l’hypopharynx. En cas d’apéristaltisme, les parois pharyngées restent inertes. En cas d’obstacle au niveau de la bouche de l’œsophage, il y a également accumulation d’aliments dans la partie basse de l’hypopharynx ;
• la sensibilité du carrefour : elle s’apprécie directement avec l’extrémité du fibroscope placée sur la margelle et dans le larynx.

Au terme de ces examens, des renseignements importants sur l’atteinte du déroulement de la déglutition ont été obtenus.
Quand s’est manifestée une atteinte importante et complexe, portant simultanément sur les temps buccal et pharyngé, par exemple au décours de traumatismes crâniens graves ou d’accidents vasculaires cérébraux, le choix de l’arrêt de l’alimentation orale doit souvent être fait tout en poursuivant la rééducation selon des modalités variables.
Quand l’examen ne fournit aucun élément anormal objectif devant une symptomatologie haute souvent à type de blocages plus ou moins nets et intermittents, un obstacle tumoral doit avoir été éliminé grâce à la fibroscopie œsophagienne.
Les autres explorations fonctionnelles sont poursuivies quand il existe des signes d’atteinte isolée ou prédominante du temps pharyngé ou des signes d’appel évocateurs d’une pathologie motrice de l’œsophage. C’est dans ces cas que la manométrie et le radiocinéma sont essentiels, en particulier pour étudier la fonction du SSO.

Pour l’étude du pharynx et du SSO, la manométrie n’est pas considérée par la plupart comme un examen très performant (musculature striée, conformation anatomique peu favorable.). Quand il existe un doute sur une pathologie motrice du corps de l’œsophage ou du sphincter inférieur de l’œsophage, les techniques de manométrie reprennent tout leur intérêt (techniques avec cathéters perfusés).

Il donne une image qualitative très visuelle du processus de déglutition entier. Il est particulièrement intéressant quand une indication de traitement chirurgical du sphincter supérieur de l’œsophage est envisagée ; il permet de visualiser un défaut d’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO).

Elle est soit post-prandiale de 3 h mais méconnaît les reflux nocturnes, soit sur 24 h. Elle étudie surtout le nombre et la durée des épisodes de reflux acides (pH inférieur à 4).