6 - Information sur les possibilités thérapeutiques (hors programme de l’ECN)

Les troubles de la déglutition posent des problèmes de gravité variable :

• dans les atteintes les plus sévères, ils mettent en jeu le pronostic vital ;
• dans les cas moins sévères, ils n’entraînent pas de conséquences vitales mais perturbent la qualité de vie.

La diététique et la rééducation constituent les méthodes non chirurgicales disponibles. La chirurgie intervient soit de façon curative avec comme objectif d’améliorer le processus de déglutition perturbé, soit de façon palliative pour réduire les conséquences vitales de l’atteinte de ce processus.

Il permet au patient d’utiliser au mieux ses capacités résiduelles pour garder une alimentation orale efficace. C’est d’abord une aide à la sélection des aliments au sein d’une alimentation normale, en fonction de leur texture, de leur agrément et de leur valeur nutritive, excluant certains, améliorant la préparation d’autres grâce à des recettes adéquates. Aux étapes suivantes, lors du passage à une texture moulinée puis lorsqu’une alimentation non orale devient indispensable pour tout ou partie de l’apport calorique, un soutien diététique est indispensable. Les suppléments industriels hypercaloriques de texture variable sont très utiles.

L’intervention du rééducateur et de l’orthophoniste a pour objectif de maintenir une autonomie et une alimentation orale le plus longtemps possible. Trois critères guident son action :

• le pronostic de récupération du patient. Les possibilités offertes par la rééducation et le type de travail seront différents dans une pathologie où l’aggravation est inéluctable (SLA, syndrome pseudobulbaire vasculaire) et dans une autre marquée par des bonnes possibilités de récupération (traumatisme crânien, accident vasculaire du tronc cérébral par exemple) ;
• les observations physiopathologiques de la maladie fournies par l’exploration fonctionnelle ;
• l’état général du patient car l’anxiété, la fatigue, l’encombrement pulmonaire ou la dépression peuvent majorer la dysphagie.

Elle est dominée par la pratique des gastrostomies. L’arrêt de l’alimentation orale est toujours sévèrement ressenti par des patients ; il devient nécessaire dès que l’apport calorique est insuffisant par voie orale ou qu’il entraîne des fausses routes dangereuses. Les gastrostomies sont le plus souvent faites désormais de façon perendoscopique (GPE), ce qui améliore la tolérance psychologique de la gastrostomie.
Les trachéotomies visent à protéger les voies aériennes tout en shuntant le larynx et en assurant la ventilation soit spontanément, soit avec une assistance ventilatoire. Indiquées dans des cas de troubles de la déglutition avec fausses routes massives, elles imposent dans cette situation la mise en place de canules à ballonnet visant à empêcher les chutes de salive et d’aliments dans les voies aériennes. Elles ont plusieurs inconvénients :

• tout d’abord, l’étanchéité obtenue n’est jamais absolue et les voies aériennes ne sont pas totalement à l’abri ;
• le gonflage du ballonnet est générateur d’un traumatisme trachéal source possible de sténose ;
• enfin, la trachéotomie gène le fonctionnement normal du larynx (défaut d’ascension laryngé, ouverture réflexe des cordes vocales) et constitue un facteur surajouté de perturbation de la déglutition.

La myotomie du sphincter supérieur de l’œsophage est appelée communément dans la littérature myotomie du cricopharyngien. Elle consiste en la section de la musculature striée de la jonction pharyngo-œsophagienne, constituée par le muscle cricopharyngien, mais aussi les derniers centimètres du constricteur inférieur du pharynx et accessoirement les premiers centimètres de l’œsophage cervical. C’est en règle une myotomie extramuqueuse, faite par voie cervicale.
La chirurgie des diverticules de Zenker est faite soit par voie endoscopique (myotomie transmuqueuse), soit par voie cervicale classique.
Les injections de graisse autologue et les thyroplasties peuvent être proposées lorsqu’il existe une paralysie ou un defect anatomique, notamment laryngés, susceptible de faciliter les fausses routes.