4 - Diagnostic

La démarche diagnostique doit être orientée en réservant les explorations fonctionnelles à des cas sélectionnés.

Il faut d’abord évaluer la sévérité du trouble. Les troubles présentés sont-ils liés à la déglutition d’aliments ou aggravés par elle ? Sont-ils au contraire présents en dehors de la prise alimentaire et même soulagés par elle ? La réponse à cette question permet de distinguer les troubles vrais de la déglutition des paresthésies pharyngées ou « globus ». Dans les deux cas, la recherche d’un cancer des voies aérodigestives est une priorité.
Quel est le retentissement vital des troubles ? Celui-ci s’apprécie sur la perte de poids, l’état pulmonaire (pneumopathies d’inhalation) et la survenue d’épisodes asphyxiques par fausses routes. Dans certains cas, les TD, tout en étant réels, n’entraînent qu’un retentissement fonctionnel sans complications vitales. Dans d’autres cas, c’est le pronostic vital qui est en jeu. Inversement, le pronostic vital peut être mis en jeu, il est alors nécessaire d’hospitaliser le patient sans délai pour modifier le mode d’alimentation entérale par une alimentation par sonde nasogastrique ou par voie parentérale. En cas de détresse respiratoire, il faut ventiler le patient en réanimation et parfois poser l’indication d’une trachéotomie.

Nasofibroscopie : elle fait partie intégrante de l’examen ORL, simple, au fauteuil ; elle permet de détecter une cause tumorale pharyngée, un trouble neurologique du carrefour pharyngolaryngé (paralysie du pharynx et/ou du larynx).
Fibroscopie œsophagienne : elle est indispensable devant toute dysphagie pour détecter une anomalie muqueuse œsophagienne (tumeur, œsophagite, sténose) et la biopsier.
Transit baryté pharyngo-œsophagien : il est seulement demandé en cas de signes d’appel évocateur de diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker ou pour préciser une sténose.
Radio pulmonaire : elle permet de détecter des signes de compression œsophagienne thoracique.
Scanner cervicothoracique et de la base du crâne : il doit être systématique devant une paralysie laryngée pour détecter une cause compressive sur le trajet du nerf vague.
Scanner thoracique : rechercher une cause compressive.
Endoscopie ORL aux tubes rigides sous anesthésie générale : surtout utile pour vérifier l’état de la bouche œsophagienne, car celle-ci s’explore mal en fibroscopie. Indispensable pour le bilan d’un carcinome pharyngé (figure 1).

Nasofibroscopie : examen simple et peu invasif, elle permet d’observer le carrefour lors de la déglutition d’aliments et d’observer des signes indirects de dysfonction du sphincter supérieur de l’œsophage, de visualiser d’éventuelles fausses routes ; normale, elle fournit aussi un argument étiologique contre une atteinte du pharynx ou du larynx.
Radiocinéma (ou vidéofluoroscopie) : utile pour observer les atteintes du SSO.
Manométries œsophagiennes : utiles pour le diagnostic des atteintes motrices œsophagiennes, ou quantifier une éventuelle hypertonie du SSO qui peut être en faveur d’une achalasie.