2  -  Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR)


Les modifications du fond d’oeil au cours des OBVR sont identiques à celles des OVCR, mais limitées au territoire drainé par la veine occluse : l’occlusion est située à un croisement artério-veineux ; le territoire concerné par l’occlusion a une forme triangulaire correspondant au territoire drainé par la veine rétinienne en amont du croisement artério-veineux.
Plus le croisement responsable de l’OBVR est proche de la papille, plus le territoire concerné est important.
Le retentissement visuel de l’OBVR dépend plus de sa topographie que de son étendue : ainsi, des occlusions de veines maculaires, même si elle ne concernent qu’un petit territoire, sont habituellement symptomatiques.

1. Physiopathogénie

L’artère et la veine partagent une gaine adventicielle commune à l’endroit du croisement artérioveineux ; pratiquement toutes les OBVR sont liées à un signe du croisement et sont une complication de l’artériosclérose : elles sont le « stade + » du signe du croisement (voir rétinopathie hypertensive), liées à la compression de la veine rétinienne par la paroi épaissie de l’artère artérioscléreuse : ainsi, les OBVR s’observent le plus souvent chez les sujets âgés de plus de 60 ans, présentant des facteurs de risque d’artériosclérose : HTA, facteur le plus fréquemment retrouvé dans les OBVR, diabète, tabagisme.

Figure 6 : Physiopathogénie des OBVR
L’OBVR se développe en amont d’un croisement artério-veineux (flèche) ; elle est la conséquence de la compression de la veine par la paroi épaissie d’une artère artérioscléreuse.

2. Aspects cliniques

La baisse de vision dépend de l’importance et du type d’atteinte maculaire ; au stade aigu des OBVR intéressant la macula, la baisse d’acuité visuelle est due aux hémorragies, à l’ischémie, ou à l’oedème maculaire.
Les signes des OBVR à l’ examen du fond d’oeil sont les mêmes que ceux des OVCR : hémorragies rétiniennes, nodules cotonneux, dilatation veineuse et oedème rétinien, localisés au territoire rétinien normalement drainé par la veine occluse.
L’angiographie fluorescéinique contribue à préciser la forme clinique de l’OBVR : forme nonischémique ou forme ischémique, comme dans les OVCR.

Figure 7 : OBVR de forme non-ischémique
Nombreuses hémorragies en flammèches, rares nodules cotonneux.
Figure 8 : OBVR de forme ischémique
Nombreuses hémorragies de grande taille, en plaques, dans le territoire de la veine occluse.
Figure 9 : Examen angiographique d’uneOBVR de forme non-ischémique
a : cliché avant injection ; présence d’hémorragies de petite taille, la plupart en flammèches. - b : cliché tardif après injection de fluorescéine, confirmant l’absence de territoires d’ischémie rétinienne.
Figure 10 : OBVR de forme ischémique
a : à l’examen du fond d’oeil, présence d’hémorragies rétiniennes en plaques et d’un volumineux nodule cotonneux. - b : présence sur l’angiographie d’une importante ischémie rétinienne () : les zones ischémiques restent sombres, du fait de l’absence de perfusion en dehors des gros vaisseaux rétiniens.

3. Évolution

→ Évolution favorable

Dans la majorité des cas, l’évolution est spontanément favorable, par reperméabilisation de la veine rétinienne ou par développement d’une circulation de suppléance permettant le drainage du territoire de l’OBVR par un veine rétinienne de voisinage.

→ Évolution défavorable

L'évolution peut être défavorable :

  • soit du fait d’une maculopathie ischémique , au cours d’une forme ischémique intéressant la macula,
  • soit du fait d’un oedème maculaire persistant , de la même façon que dans les OVCR, mais moins sévère car sectoriel, limité au territoire maculaire intéressé par l’occlusion veineuse,
  • soit du fait de néovaisseaux prérétiniens secondaires à une forme ischémique suffisamment étendue ; les néovaisseaux prérétiniens peuvent entraîner la survenue d’une hémorragie du vitré, responsable d’une baisse d’acuité visuelle brutale dans les mois suivant la survenue de l’occlusion.
    L’ischémie rétinienne des OBVR n’est par contre pas suffisamment étendue pour provoquer l’apparition de néovaisseaux prépapillaires ni d’une néovascularisation irienne et d’un glaucome néovasculaire.

4. Traitement

Le traitement des facteurs de risque et le traitement médical sont les mêmes que dans les OVCR.

Deux types de traitement par photocoagulation au laser peuvent être indiqués :

  • traitement de l’ischémie rétinienne pour prévenir la survenue d’une hémorragie du vitré par néovaisseaux prérétiniens ; c’est une photocoagulation sectorielle, analogue à la PPR, mais limitée au territoire de la veine occluse.
  • photocoagulation maculaire , indiquée en présence d’une OBVR datant d’au moins trois mois, compliquée d’un oedème maculaire persistant avec une acuité visuelle ≤ 5/10èmes. Ce traitement donne de meilleurs résultats que la photocoagulation de l’oedème maculaire des OVCR et permet la stabilisation ou l’amélioration de l’acuité visuelle dans la majorité des cas.

La levée chirurgicale de la compression de la veine au niveau du croisement artério-veineux est encore en cours d’évaluation.

3/3