1 . 3  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

L’augmentation de diamètre d'un anévrisme est inexorable avec de larges variations individuelles. Certains anévrismes restent quiescents pendant plusieurs années alors que d'autres ont une croissance régulière quelquefois très rapide.

Pour les anévrismes asymptomatiques il existe une valeur seuil de diamètre (50-55 mm) qui détermine la prise en charge ; en dessous de ce seuil celle ci repose sur la surveillance du diamètre aortique le traitement médical et au dessus le traitement chirurgical est recommandé.

La surveillance de l’anévrisme par échographie est adaptée en fonction du diamètre initial (semestrielle entre 40 et 50 mm) et de la rapidité de l’expansion.

Le traitement médical repose sur le contrôle du tabagisme et une prise en charge agressive des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Un traitement antiagrégant plaquettaire est institué, le plus souvent en association avec une statine. L’HTA est contrôlée.

Le traitement chirurgical des anévrismes aortiques asymptomatiques a pour objectif de prévenir la rupture dont la mortalité globale est de l’ordre de 80%.

Le bilan préopératoire comporte une évaluation clinique à la recherche d’une cardiopathie décompensée sous jacente avec réalisation d’un ECG. D’autres investigations peuvent être nécessaires. On réalise aussi les analyses biologiques classiques avant une intervention, une radiographie pulmonaire.

Le traitement chirurgical a pour principe d'exclure la zone anévrysmale du flux circulatoire par interposition d'une prothèse vasculaire.

Deux techniques chirurgicales sont actuellement utilisées : la chirurgie conventionnelle et la chirurgie endovasculaire.

Le traitement chirurgical conventionnel consiste en une mise-à-plat - greffe par laparotomie et clampage aortique.

Le traitement chirurgical endovasculaire est moins invasif. Il consiste à introduire par voie intraartérielle fémorale, une endoprothèse qui est déployée dans l'anévrisme. L'exclusion de l'anévrisme par l'endoprothèse nécessite des conditions anatomiques particulières qui en limitent les indications.

Le traitement endovasculaire peut être proposé, si l’anatomie est favorable, chez les patients à bas risque, après une information éclairée.

Chez les malades à risque opératoire élevé en raison du terrain, le traitement endovasculaire est privilégié lorsque les conditions anatomiques le permettent.

1 . 4  -  Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

Les anévrismes rompus sont une urgence chirurgicale absolue. Le plus souvent les patients sont en état de choc hémorragique. Aucune imagerie ne doit retarder l’intervention. L’optimisation et la rapidité des moyens de transfert vers un bloc de chirurgie vasculaire augmentent les chances de survie.

Les anévrismes douloureux sans collapsus : l'absence de collapsus permet de réaliser un bilan morphologique (le plus souvent par TDM abdominale) qui confirme le diagnostic et exclut une autre pathologie expliquant les douleurs. Le caractère douloureux de l’anévrisme impose un traitement chirurgical immédiat, qu’il y ait ou non des signes de rupture (hématome rétropéritonéal).

Les hémorragies digestives secondaires à une érosion de la paroi intestinale par l’anévrisme sont des équivalents de rupture et prises en charge avec le même caractère d’urgence.

Une ischémie aiguë de membre inférieur par embolie à partir de l'anévrisme nécessite une revascularisation en urgence (Cf. item 208). La cure de l'anévrisme sera réalisée secondairement.

1 . 5  -  Décrire les principes de la prise en charge au long cours

La survie des malades même opérés n'est pas parallèle à celle de la population générale. Cette surmortalité s'explique par le terrain ; l’athérosclérose associée (Cf module 9, item 128) est souvent sévère; les facteurs de risques cardio-vasculaires, la BPCO et les autres pathologies posttabagiques assombrissent aussi le pronostic.

La prise en charge générale repose sur le contrôle des facteurs de risques et la prescription des thérapeutiques limitant l’évolution de la maladie athéroscléreuse (cf chapitre 3).

La surveillance médicale du malade opéré doit dépister la survenue secondaire ou l’évolution d’une autre localisation de la maladie anévrysmale (aorte thoracique, aorte abdominale susrénale, artères iliaques, artères poplitées) ou d'une maladie athéromateuse (insuffisance coronaire, sténose carotidienne, artériopathie oblitérante des membres inférieurs).

La surveillance de la prothèse dépend du type utilisé :
- Les prothèses utilisées lors de la chirurgie conventionnelle exposent à la constitution d'anévrismes anastomotiques de survenue tardive justifiant une surveillance par écho-doppler.
- Les endoprothèses nécessitent surveillance au long cours par échographie ou TDM pour détecter des complications à risque de rupture (endofuite).

La présence d'une prothèse artérielle expose à un risque faible mais réel de colonisation bactérienne tardive justifiant une antibiothérapie prophylactique lors de tout acte thérapeutique à risque bactérien.

Points clés
Le risque essentiel des anévrismes aortiques ou aorto-iliaques est la rupture (mortalité globale: environ 80 %) ; ce risque est corrélé au diamètre de l'anévrisme. Des lésions athéromateuses sont très souvent associées à un anévrisme aortique ou aorto-iliaques (lésions coronaires, carotidiennes, artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs).

L'homme est plus souvent atteint que la femme. La maladie est rare avant 60 ans et sa prévalence augmente avec l'âge.

Le seul traitement préventif de la rupture est chirurgical (conventionnel ou endovasculaire). Il est indiqué pour :
- les anévrismes symptomatiques
- les anévrismes asymptomatiques à faible risque chirurgical dont le diamètre est ≥50 mm ou ayant une croissance supérieure à 10 mm par an.

Les urgences chirurgicales sont : les ruptures, les anévrismes douloureux et les rares ischémies aiguës associées.

Les anévrismes asymptomatiques dont le diamètre ≤50mm nécessitent une surveillance régulière du diamètre par échographie.

La prise en charge au long cours comporte le contrôle de l’athérosclérose et son traitement.

Les endoprothèses nécessitent une surveillance continue.

 Révisions rapides 

2/3