• Pré-requis et Objectifs
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    • 1 - Anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale
      • 1.1 - Généralités
        • 1 . 1 . 1 - Définition
        • 1 . 1 . 2 - Epidémiologie
        • 1 . 1 . 3 - Physiopathologie et anatomopathologie
        • 1 . 1 . 4 - Etiologie
      • 1.2 - Diagnostiquer un anévrisme de l'aorte abdominale
        • 1 . 2 . 1 - Circonstances de découverte
        • 1 . 2 . 2 - Les moyens paracliniques du diagnostic
        • 1 . 2 . 3 - Formes cliniques
      • 1.3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
      • 1.4 - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
      • 1.5 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours
    • 2 - Anévrisme de l'artère poplitée
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1  -  Anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale

Ce chapitre concerne les modules et items suivants du programme des enseignements de la 2ème partie du 2ème cycle des études médicales :
Module 9 : Athérosclérose – hypertension – thrombose : Item 131
Module 7 : Santé et environnement – Maladies transmissibles : Item 105
Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique – de la plainte du patient à la décision thérapeutique – Urgences : Item 195 et Item 200

Il peut concerner également les items 205, 208, 215, 250, 306, 315, 323.

1 . 1  -  Généralités

1 . 1 . 1  -  Définition

Un anévrisme artériel est une dilatation focale et permanente de l’artère avec une perte du parallélisme de ses parois et dont le diamètre est supérieur à une fois et demi le diamètre d’amont. Sont exclus de cette définition, les faux-anévrismes (anastomotiques, posttraumatiques) (la paroi de ces derniers n'est pas constituée par du tissu artériel mais par une organisation conjonctive), et les dolicho-méga-artères ou artériomégalies.

1 . 1 . 2  -  Epidémiologie

Les facteurs de risque principaux sont le tabagisme, l’âge et l’hérédité.
La prévalence des anévrismes de l’aorte abdominale est de 4 à 8 % pour les hommes de plus de 65 ans. Entre 75 et 84 ans, la prévalence est de 12 % pour les hommes et de 5% pour les femmes.
La prédominance masculine tend à s’estomper avec l’âge et l’augmentation de la consommation tabagique.

1 . 1 . 3  -  Physiopathologie et anatomopathologie

La média de l’aorte anévrysmale est considérablement modifiée (destruction des fibres élastiques et altération des fibres de collagène). L'artère perd progressivement sa capacité à lutter contre la distension (loi de Laplace).

Le risque annuel de rupture d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale augmente avec le diamètre, il est très faible pour un diamètre inférieur à 40 mm, modéré entre 40 et 55 mm et important au-delà de 55 mm. A diamètre égal le risque de rupture est majoré chez la femme. La vitesse de croissance d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale n'est pas linéaire. En moyenne, le diamètre augmente de 4 mm par an, mais il existe de grandes variations individuelles. La vitesse de croissance est d'autant plus grande que le diamètre aortique est élevé. Dans 80% des cas la lésion se prolonge sur les artères iliaques.

1 . 1 . 4  -  Etiologie

Plus de 90 % des anévrismes sont associés à une athérosclérose sévère (coronaire, carotidienne et des artères des membres inférieurs…). L'existence de formes familiales fait suspecter dans certains cas une composante étiologique génétique.

Dans 5 à 10 % des cas, l'étiologie est plus rare, voire exceptionnelle : dissection aortique, dystrophies héréditaires du tissu conjonctif (maladie de Marfan, maladie d'Ehlers Danlos), lésions inflammatoires spécifiques (maladie de Takayasu, maladie de Behçet et exceptionnellement maladie de Horton), anévrisme infectieux (par contiguïté ou hématogène).

1 . 2  -  Diagnostiquer un anévrisme de l'aorte abdominale

Nous envisagerons ici le diagnostic des anévrismes de l'aorte sous-rénale.

1 . 2 . 1  -  Circonstances de découverte

Anévrisme asymptomatique

Le plus souvent l'anévrisme de l'aorte sous-rénale est asymptomatique et découvert fortuitement par un examen para-clinique (radiographie simple d’abdomen visualisant le sac anévrysmal calcifié, échographie, tomodensitométrie (TDM) ou IRM abdominale) réalisé dans le contexte d'une autre pathologie (urologique, rhumatologique, digestive… ).

Il doit être dépisté chez les patients à risque (hommes de plus de 60 ans, tabagiques, présence d’une athérosclérose dans un autre territoire, ou un terrain familial d’anévrisme) en réalisant un examen échographique.

La découverte, au cours d'un examen clinique, d'une masse abdominale para-ombilicale pathognomonique car battante et expansive est devenue beaucoup plus rare et ne concerne que des anévrismes volumineux ou des sujets maigres.

Anévrisme symptomatique

1. L'anévrisme douloureux

Le caractère douloureux de l'anévrisme fait craindre une rupture imminente et le malade doit être dirigé d'urgence vers un centre spécialisé de chirurgie vasculaire où une TDM abdominale sera réalisée sans délai. Le malade consulte pour une douleur abdominale ou lombaire. La palpation de la masse anévrysmale renforce la douleur spontanée.

2. L'anévrisme rompu

La rupture rétro-péritonéale d'un anévrisme de l'aorte abdominale associe une douleur abdominale ou lombaire et souvent un choc hémorragique. Chez un homme de plus de 60 ans présentant ce tableau, la probabilité de rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale est importante justifiant le transfert en extrême urgence vers un centre spécialisé de chirurgie vasculaire. Si l'état hémodynamique le permet, une TDM abdominale est réalisée. Elle confirme le diagnostic et précise la localisation par rapport aux artères rénales. Que le diagnostic soit posé avec ou sans TDM, le malade doit être transféré d'urgence en salle d'opération. La rupture intrapéritonéale réalise un collapsus hémorragique foudroyant au-delà de toute ressource thérapeutique.

3. Les autres symptômes révélateurs sont beaucoup plus rares

Une ischémie aiguë ou subaiguë de membre inférieur (pouvant revêtir l'aspect d'un syndrome d'orteil bleu) peut être due à la migration d'un embol fibrino-cruorique à partir du thrombus intraanévrysmal.

Une lombalgie, cruralgie peut être associée à un anévrisme en raison d'une érosion vertébrale.

Un oedème des membres inférieurs avec ou sans thrombose veineuse ilio-cave peut être dû à une compression de la veine cave ou d’une veine iliaque.

La rupture de l'anévrisme peut se produire dans le tube digestif réalisant une fistule aortodigestive et entraîner une hémorragie digestive d’importance variable, massive ou distillante.
Lorsque la rupture survient dans les troncs veineux ilio-caves, elle détermine une fistule artérioveineuse à haut débit responsable de signes d'hyperpression veineuse et d'une insuffisance cardiaque à débit élevé rapidement mortelle. L'auscultation de l'abdomen révèle un souffle continu à renforcement systolique très caractéristique

1 . 2 . 2  -  Les moyens paracliniques du diagnostic

L'échographie abdominale est actuellement l'examen de dépistage et de suivi. Elle mesure le diamètre maximal de l'aorte et recherche systématiquement des anévrismes poplités associés dans plus de 25 % des cas.

La TDM abdomino-pelvienne est l'examen pré-thérapeutique de référence. Elle précise les diamètres de l'anévrisme et son extension par rapport aux artères rénales et iliaques.
L'IRM peut remplacer l'angio-TDM en cas de contre-indication. L'artériographie n'a plus aucun intérêt dans cette indication.

1 . 2 . 3  -  Formes cliniques

Les anévrismes inflammatoires constituent une entité particulière. Ils sont douloureux à la palpation et parfois spontanément. Ils s'accompagnent d'un syndrome inflammatoire clinique (fièvre et altération de l'état général) et biologique (hyperleucocytose, vitesse de sédimentation accélérée et CRP augmentée) ; ils sont souvent associés à la présence d'une fibrose rétropéritonéale englobant l'anévrisme et les structures adjacentes (uretères).