• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Aspects épidémiologiques
    • 2 - Aspects immunologiques
      • 2.1 - Le rejet
        • 2 . 1 . 1 - Le rejet hyperaigu
        • 2 . 1 . 2 - Le rejet aigu cellulaire
        • 2 . 1 . 3 - Le rejet chronique
      • 2.2 - Mécanismes de la réaction allogénique
        • 2 . 2 . 1 - Activation T
        • 2 . 2 . 2 - Infiltration du greffon
        • 2 . 2 . 3 - Agression des cellules parenchymateuses
    • 3 - Principes de traitement
      • 3.1 - Les inhibiteurs de la migration
      • 3.2 - Les anticorps anti-lymphocytes T
      • 3.3 - Les médicaments qui bloquent l'activation et la prolifération des lymphocytes
        • 3 . 3 . 1 - Les inhibiteurs du premier signal d'engagement du récepteur T
        • 3 . 3 . 2 - La cyclosporine A (Néoral®)
        • 3 . 3 . 3 - Le tacrolimus ou FK506
      • 3.4 - Les inhibiteurs de la costimulation ou inhibiteurs du deuxième signal
      • 3.5 - Les inhibiteurs du troisième signal d'action de cytokines
      • 3.6 - Les inhibiteurs de la synthèse d'acides nucléiques pour bases puriques et pyrimidiques
        • 3 . 6 . 1 - Les inhibiteurs des bases pyrimidiques
        • 3 . 6 . 2 - Les inhibiteurs des bases puriques
        • 3 . 6 . 3 - Antifoliques
        • 3 . 6 . 4 - Alkylants
        • 3 . 6 . 5 - Les inhibiteurs de l'infiltration du greffon
        • 3 . 6 . 6 - Principes thérapeutiques
    • 4 - Complications et surveillance
      • 4.1 - L’hospitalisation
      • 4.2 - Les quatre premiers mois
      • 4.3 - Le long terme
    • 5 - Aspects ethiques et légaux
      • 5.1 - Décision d'inscription d'un patient sur une liste d'attente
      • 5.2 - Le prélèvement d'organes
      • 5.3 - Décision d'attribution d'un greffon à un patient en liste d'attente
    • 6 - Bibliographie
  • Version Enseignants
  • Version PDF
• Annexes
• Votre Avis
• Ressources Enseignants

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• Auteurs
• Contacts

5  -  Aspects ethiques et légaux

Les problèmes se posent essentiellement à trois niveaux :

• décision d'inscription d'un patient sur une liste d'attente,
• prélèvement d'organe,
• décision d'attribution d'un greffon à un patient en liste d'attente.

5 . 1  -  Décision d'inscription d'un patient sur une liste d'attente

La meilleure qualité de vie et une espérance de vie supérieure à moyen terme, même chez les patients âgés, font que le principal souhait des insuffisants rénaux dialysés est d'être transplantés. Ce souhait pourrait être bénéfique à la société en termes d'économie de santé, un patient transplanté coûtant en moyenne sur 3 à 4 ans 3 fois moins cher qu'un patient hémodialysé (environ 300 000 F la première année, 50 000 F les années suivantes). Malheureusement la pénurie d'organes incite à inscrire les patients qui tireront le meilleur bénéfice d'une transplantation. L'inscription sera contre indiquée chez :

• les patients trop âgés en sachant que l'âge physiologique n'est pas toujours en rapport avec l'âge civil et que l'âge « limite » est difficile à définir. Néanmoins il est fixé pour la majorité des équipes entre 65 et 70 ans.
• les patients ayant des antécédents de cancer autres qu'un cancer cutané. En effet, le risque de récidive brutale et incontrôlable est majoré par le traitement immunosuppresseur que nécessite la greffe et la plupart des équipes n'inscrivent que des patients « guéris » de leur cancer depuis au moins trois ans.
• les patients à risque cardio-vasculaire majeur, surtout lorsqu'ils cumulent les facteurs de risque (diabète, obésité, tabagisme, antécédents coronariens…). En effet le risque de décès dans la première année, globalement statistiquement faible (moins de 1 %) devient chez eux beaucoup plus élevé.
• les patients atteints d'infections virales chroniques peu ou pas accessibles aux antiviraux actuels, comme l'infection par les virus de l'hépatite B ou C, posent aussi des problèmes éthiques d'inscription, surtout s'il s'agit de sujets jeunes. En effet ces infections ne constituent pas une réelle contre-indication dans la mesure où le pronostic de la transplantation à court ou à moyen terme n'est pas différent de celui des autres patients. Néanmoins le traitement immunosuppresseur chronique tend à favoriser la réplication virale, l'aggravation à long terme des lésions hépatiques et la survenue de manifestations extra hépatiques (glomérulonéphrite membranoproliférative en cas d'infection par le virus de l'hépatite C). Aussi aura-t-on tendance à préconiser, chez tout insuffisant rénal dont la PCR vis à vis du virus C est positive, un traitement anti viral avant la greffe (car contre indiqué après la greffe) même si son efficacité en reste actuellement insuffisante (environ 20 à 40 % des patients négativent la PCR avec l'interféron mais la moitié rechutent à l'arrêt du traitement).

Aussi l'inscription sur une liste d'attente fait souvent appel à la confrontation des points de vue des différents acteurs de l'équipe de transplantation (médecins, chirurgiens, anesthésistes) ainsi que celui des médecins néphrologues qui le suivent en dialyse, du médecin traitant et bien sûr du patient qui sera averti des risques qu'il encourt. Une fois la décision d'inscription prise, le patient résidant en France et couvert par la sécurité sociale sera inscrit sur une liste gérée par l'Établissement Français des Greffes et mise à jour constamment. Seuls les patients inscrits sur cette liste pourront bénéficier un jour d'un greffon.

5 . 2  -  Le prélèvement d'organes

Les conditions du prélèvement sont régies par la loi bioéthique. Il se fait essentiellement sur une personne décédée de mort encéphalique mais dans certaines conditions, en particulier quand il s'agit d'un organe double comme le rein, il peut se faire sur un donneur vivant.

• Le prélèvement d'organes chez le patient en mort encéphalique représente la grande majorité des organes prélevés en France. Il s'agit le plus souvent de prélèvements multi-organes (970 prélèvements en France ont été effectués en 1999). Les morts encéphaliques représentent une situation rare (1 à 3 % des décès en France). Les principales causes en sont les accidents de la voie publique, les accidents vasculaires cérébraux (40 à 50 % chacun) et les anoxies. Tout médecin en charge d'un patient en mort encéphalique doit envisager la possibilité d'un prélèvement par l'intermédiaire d'un coordinateur de prélèvement (souvent une infirmière) et s'assurer de trois conditions :
  • 1/ L'absence de refus de prélèvement de la part du défunt par consultation du registre national informatisé des refus et des papiers personnels (recherche d'une éventuelle carte de donneur), mais surtout en demandant le témoignage de ses proches. En effet d'après la loi dite de « consentement présumé », toute personne bioéthique décédée est supposée consentante au prélèvement de ses organes sauf si elle s'est déclarée opposée. Le médecin doit tout mettre en œuvre pour recueillir l'avis du défunt auprès de ses proches. Malheureusement la plupart des patients décédés n'ont pas exprimé leur avis, soit par écrit, soit oralement, auprès de leurs proches et c'est donc souvent la décision de ceux-ci et non pas celle du défunt qui sera finalement prise en compte. Ceci explique en partie la fréquence des refus observés (dans environ un tiers des cas alors que dans les sondages d'opinion seuls 10 à 15 % des français sont opposés à ce qu'on prélève leur organes après leur mort).
  • 2/ L'absence de contre-indication médicale au prélèvement liée au risque de transmission d'une maladie infectieuse (HIV, hépatite B et C) ou de cancer. Aussi avant le prélèvement sont effectuées des sérologies, une analyse des antécédents médicaux, un examen clinique et échographique complet à la recherche d'une tumeur.
  • 3/ L'analyse de la faisabilité du ou des prélèvements par une analyse des antécédents et de la fonction des organes prélevables. Lorsque la décision de prélèvement est prise, d'autres examens sont effectués (groupe sanguin, groupes HLA, A, B et DR…) afin de permettre l'attribution du ou des greffons. L'anonymat du donneur est bien entendu strictement respecté.

• Le prélèvement d'organes chez le donneur vivant peut être envisagé uniquement chez les majeurs « génétiquement » proches du receveur (père ou mère, frère ou sœur, fils ou fille) selon la loi française actuellement, alors que d'autres pays autorisent le don entre époux si la compatibilité tissulaire est bonne. Ils peuvent être effectués en cas d'organe double (reins voire poumons) ou qui peut régénérer lorsqu'une partie en a été prélevée (foie). En France, 77 transplantations rénales et 23 hépatiques ont été effectuées en 1999 à partir d'organes prélevés chez un donneur vivant. Le prélèvement n'est effectué que lorsque l'organe prélevé est indemne de maladie et ne risque pas de transmettre de maladie infectieuse (HIV, hépatite B, hépatite C…) ou de cancer. Il faut bien sûr s'assurer que le prélèvement de cet organe ne lésera pas ou du moins lésera le moins possible la santé du donneur dans la mesure ou tout prélèvement est grevé d'une certaine mortalité (considérée comme très faible en cas de prélèvement d'un rein : inférieure à 1/10 000) et surtout d'une certaine morbidité (complications postopératoires). Enfin le consentement du donneur doit être recueilli auprès du Tribunal de Grande Instance. Le prélèvement chez le donneur vivant était très rare en France contrairement à d'autres pays (Pays scandinaves - USA, où il représente 30 à 50 % des prélèvements). Il risque de se développer dans les années à venir en raison de la pénurie d'organes, mais aussi des excellents résultats observés à long terme car les organes prélevés sont souvent d'une excellente qualité fonctionnelle et sont greffés immédiatement avec un temps d'ischémie froide très court.

5 . 3  -  Décision d'attribution d'un greffon à un patient en liste d'attente

Cette décision, médicale, se fait selon un certain nombre de critères tenant compte des groupes sanguins (identité entre donneur et receveur), des groupes HLA, des antécédents du donneur et du receveur, des circonstances du prélèvement, de la morphologie du donneur et du receveur, de la durée d'attente sur la liste, mais aussi de l'âge du donneur et du receveur de façon à apparier le mieux possible organe et receveur. Ces critères sont définis a priori par chaque équipe et les conditions d'attribution des greffons sont rapportées dans le Journal Officiel. Des priorités ont été dégagées pour favoriser l'attribution d'organes aux enfants de moins de 16 ans, aux hyper immunisés (anticorps anti-HLA contre plus de 75 % du panel), aux receveurs ayant une parfaite identité HLA avec le donneur, et pour certains organes aux patients pour qui la notion d'urgence de greffe est vitale (foie en cas d'hépatite fulminante par exemple).