5  -  Principes thérapeutiques

5 . 1  -  Sevrage en alcool et tabac

Le sevrage alcoolique est nécessaire. Il est efficace sur la disparition de la douleur et influence favorablement les résultats des traitements associés endoscopiques ou chirurgicaux. L’abstinence alcoolique doit être la première préoccupation du clinicien et peut être obtenue chez plus de la moitié des patients atteints de PC. L’arrêt de l’alcool permet le contrôle ou la diminution de la douleur dans un cas sur deux.

Le sevrage en tabac est également essentiel car il diminue par deux le risque de poussée de PA et parce qu’il limite le risque de décès par cancer ou affection cardio-vasculaire.

5 . 2  -  Traitement de la douleur

Les composantes de la douleur au cours de la PC sont nombreuses : hyperpression canalaire et/ou tissulaire, inflammation, infiltration nerveuse, pseudokyste. La prise en charge de la douleur est très complexe. Elle vise à traiter non spécifiquement l’inflammation et si nécessaire à diminuer la pression canalaire pancréatique. Le traitement non spécifique de première intention associe le sevrage alcoolotabagique à l’usage d’antalgiques de niveaux 1 (paracétamol) ou 2 (tramadol, association paracétamol-codéine, dextropropoxyphène). Le niveau 3 (morphine) est réservé aux crises hyperalgiques en milieu hospitalier afin de ne pas risquer une addiction supplémentaire.

L’hyperpression canalaire et tissulaire est responsable d’une partie seulement des phénomènes douloureux de la PC. Elle n’est pas toujours associée à une dilatation canalaire significative. Plusieurs traitements instrumentaux, chirurgicaux (dérivation du canal pancréatique principal quand son diamètre est > 5 mm) ou endoscopiques (sphinctérotomie endoscopique associée à la mise en place plus ou moins prolongée de prothèse pancréatique) visent à diminuer la pression canalaire avec une efficacité proche de 80 %. Le choix de l’une ou l’autre des techniques chirurgicale ou endoscopique reste l’objet de discussions mais il s’agit toujours d’une indication de deuxième intention après sevrage et traitement antalgiques bien conduits.

L’inflammation pancréatique et péri-pancréatique est responsable d’un infiltrat nerveux péri-pancréatique entraînant des douleurs permanentes dont la prise en charge est difficile. Les anti-inflammatoires et les antalgiques sont utilisés pour traiter de façon non spécifique cette composante. La résection chirurgicale est réservée aux cas non contrôlés par un traitement médical ou endoscopique.

5 . 3  -  Traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine

Le traitement par extrait pancréatique n’est indiqué qu’en cas d’amaigrissement ou de stéatorrhée cliniquement évidente ou, au mieux, biologiquement prouvée. Il n’a pas de place dans les formes débutantes. Les extraits pancréatiques (une à deux gélules par repas) doivent être pris après le début du repas (et non pas à jeun) afin d’être mélangés au bol alimentaire. La posologie doit être adaptée à la charge calorique des repas, c’est-à-dire augmentée en cas de repas gras ou copieux. Si le traitement est inefficace, un traitement anti-sécrétoire gastrique peut être ajouté.

5 . 4  -  Traitement de l’insuffisance pancréatique endocrine

Il obéit aux règles de prise en charge classique des troubles de la glycorégulation.

L’arrêt de la consommation de tout alcool est impératif en raison des risques d’hypoglycémie.

5 . 5  -  Traitement des autres complications

Les pseudokystes pancréatiques sont désormais traités par voie endoscopique en première intention. L’intervention consiste à drainer le pseudokyste, soit à travers la papille principale en supprimant l’obstacle constitué par une sténose ou un calcul, soit à travers une paroi digestive, généralement l’estomac ou le duodénum. Dans ce cas, le contrôle écho-endoscopique assure une plus grande sécurité et efficacité (fig. 26.5). L’indication chirurgicale, de dérivation ou de résection, n’est posée qu’en cas d’échec de ce traitement.

Le traitement des sténoses biliaires compliquant la PC repose sur la dérivation chirurgicale cholédoco-duodénale ou -jéjunale.

Vidéo.
(3)Traitement endoscopique de la pancréatite chronique douloureuse.
(4) Operative treatment for chronic pancreatitis.

Fig. 26.5. Drainage sous écho-endoscopie d’un pseudokyste : le cathéter (flèche) est visible dans le pseudokyste
5/5