2  -  Diaignostic positif

2 . 1  -  Clinique (tableau 25.I)

Tableau 25.I. Principaux signes cliniques de pancréatite aiguë : fréquence et risque de mortalité

1. Forme typique

Le premier symptôme, le plus fréquent (90 % des cas), est la douleur abdominale. Celle-ci débute au niveau du creux épigastrique mais peut parfois se situer au niveau de l’hypochondre droit ou être diffuse à tout l’abdomen. Elle est volontiers transfixiante. Violente, elle s’aggrave progressivement en quelques heures et irradie dans le dos en inhibant la respiration. La position antalgique en chien de fusil est caractéristique. La douleur est prolongée, et résiste aux antalgiques habituels. L’accalmie ne survient qu’au bout de plusieurs jours.

Le deuxième symptôme en fréquence est constitué par les vomissements (50 % des cas), souvent précoces, d’abord alimentaires puis bilieux. Un iléus réflexe (occlusion fonctionnelle) s’installe, qui se traduit par un arrêt des matières et gaz. Il se traduit par un météorisme ; il est toutefois rarement complet.

À l’examen clinique, on note un météorisme et une défense abdominale diffuse ou localisée à l’épigastre et à l’hypochondre droit.

L’examen clinique s’attache aussi à chercher des signes de gravité, notamment des défaillances viscérales (voir infra) : polypnée, signe de déshydratation extracellulaire, instabilité tensionnelle et tachycardie, désorientation.

2. Forme atténuée

La douleur abdominale est modérée et transitoire. Les autres signes, vomissements, arrêt des matières et gaz, défense, état de choc manquent.

2 . 2  -  Biologie

1. Dosage des enzymes pancréatiques dans le sang

Le dosage de la lipase doit être préféré (meilleure sensibilité et spécificité), celui de l’amylasémie doit être abandonné. On considère que le seuil de 3 fois la limite supérieure de la normale (3N) doit être dépassé pour porter le diagnostic en présence d’une douleur typique (Conférence de consensus 2001). L’élévation de la lipasémie est précoce, parfois fugace, pour atteindre un maximum en 24 à 48 heures.

Il n’y a pas de corrélation entre le taux sérique de lipasémie et la gravité de la pancréatite.

Le diagnostic de PA est considéré comme certain en cas d’association d’une douleur typique et d’une élévation > 3N de la lipasémie. Dans ce cas, aucun examen supplémentaire n’est nécessaire.

(1) Pancréatite aiguë 2001.

2. Dosage des enzymes pancréatiques dans les urines

Il ne doit plus être fait.

3. Dosage des enzymes pancréatiques dans les épanchements séreux

Les liquides pleuraux ou péritonéaux prélevés au cours des pancréatites aiguës sont riches en lipase. Une élévation très importante permet de suspecter une fistule pancréatique.

2 . 3  -  Imagerie

En cas de certitude diagnostique (association douleur et anomalie biologique typique), aucun examen d’imagerie n’est utile au diagnostic positif. En cas de doute avec d’autres urgences abdominales (perforation d’ulcère, appendicite, péritonite, diverticulite, infarctus du mésentère, occlusion, etc.), seul un scanner doit être fait. Si la fonction rénale est altérée (souvent le cas si c’est une urgence abdominale sévère), le scanner doit être fait sans injection de produit de contraste.

En revanche, le scanner avec injection de produit de contraste doit être fait quelques jours plus tard pour évaluer la gravité de la PA (voir infra) (fig. 25.1 et 25.2).

L’échographie abdominale n’a pas d’intérêt pour le diagnostic positif ou de gravité. Elle est cependant essentielle pour le diagnostic de lithiase vésiculaire et doit donc être faite très rapidement, presque systématiquement.

La radiographie d’abdomen sans préparation n’a aucun intérêt.

Fig. 25.1. Scanner avec injection : nécrose de la tête (flèche) et de l’isthme du pancréas ; coulée de nécrose mésentérique et prérénale droite (Balthazar E) (astérisques)
Fig. 25.2. Scanner avec injection : coupe frontale : coulées de nécroses multiples (astérisques)
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