3  -  Argumenter l'attitude thérapeutique

A. Moyens

Le traitement des hernies inguinales est chirurgical. Chez l’adulte, l’intervention consiste à réduire la hernie et à réparer la paroi abdominale alors que chez l’enfant seule la réduction de la hernie avec résection du sac est nécessaire.

De nombreux procédés de réparation ont été décrits. La voie d’abord peut être inguinale ou cœlioscopique. En cas d’abord inguinal, l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale, locorégionale (rachianesthésie ou péridurale) ou générale. La réparation peut être directe par suture musculo-aponévrotique (par exemple en plicaturant le fascia transversalis puis abaissant le tendon conjoint à l’arcade crurale par plusieurs surjets aller-retour comme dans l’intervention de « Shouldice ». Elle peut également se faire par interposition d’une prothèse en tissu synthétique non résorbable comme dans l’intervention de « Lichtenstein ». Les interventions par voie cœlioscopique se font sous anesthésie générale et la réparation se fait toujours avec une prothèse qui est placée par voie abdominale ou sous péritonéale.

(1) Randomised study of Lichtenstein compared with Shouldice inguinal hernia repair by surgeons in training.
(2) Modified Lichtenstein technique for inguinal hernia cure.

B. Indications

En raison d’un risque d’étranglement élevé, les hernies crurales doivent être opérées. L’indication opératoire est également formelle en cas de hernie inguinale chez un enfant de plus de 6 mois ou, chez l’adulte, en cas de hernie inguinale symptomatique si le risque anesthésique est acceptable.

En cas de hernie inguinale totalement asymptomatique, éventualité assez rare, le risque d’étranglement est extrêmement faible (0,002 évènements par année/patient). En cas d’étranglement, le risque opératoire chez des patients de plus de 70 ans est majoré avec une mortalité variant de 3 à 13 % contre moins de 0,3 % en cas de cure de hernie en dehors de l’urgence. En dehors des patients ayant des comorbidités importantes ou ayant une espérance de vie courte, la cure chirurgicale d’une hernie inguinale doit être réalisée chez les patients qui le souhaitent.

(3) Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial.

C. Résultats

La durée d’intervention est de l’ordre d’une heure, un peu plus longue en cas de cure par voie cœlioscopique. L’intervention peut être réalisée en hôpital de jour, sinon la durée d’hospitalisation est souvent très brève n’excédant pas 48 h en dehors de complications. La douleur post-opératoire est modérée et n’excède pas quelques jours. La reprise des activités est souvent rapide mais les efforts abdominaux doivent être évités pendant près d’un mois.

Les complications per-opératoires sont rares :

– hémorragie par plaie d’un vaisseau épigastrique ou fémoral ;
– section du canal déférent ;
– lésion d’un nerf inguinal ou crural ;
– plaie du contenu de la hernie (grêle, vessie, colon).

Les complications post-opératoires les plus fréquentes sont :

– l’hématome qui doit être immédiatement évacué s’il est important ;
– l’infection qui peut être grave après pose d’une prothèse et nécessiter l’ablation du matériel ;
– le « sérome », collection liquidienne souvent indolore qui se résorbe spontanément.

Les complications tardives sont rares hormis les douleurs résiduelles dont se plaignent près de 5 % des patients. Ces douleurs sont souvent minimes, dues à une lésion nerveuse ou à une tension excessive sur les muscles. Parmi les autres complications tardives, on peut noter l’atrophie testiculaire et l’hydrocèle. Le risque de récidive est inférieur à 5 %. Les taux de récidive sont plus bas et la douleur post-opératoire moins importante en cas d’intervention avec prothèse.

(1)Cure de hernie ou d’éventration post-opératoire de la paroi abdominale antérieure, par cœlioscopie.
(2) Évaluation clinique et économique de la coeliochirurgie dans le cadre de la hernie de l'aine.

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