4 . 1 . 2  -  Abcès – péritonites – fistules

Leur prise en charge est conditionnée par l’état général du patient et par la gravité de l’infection péritonéale évaluée dans la classification de Hinchey (tableau 21.I).

Tableau 21.I. Classification des infections intrapéritonéales au cours des diverticulites selon Hinchley

Jusqu’à un tiers des diverticulites sigmoïdiennes se compliquent d’abcès (fig. 21.3). Si l’abcès est de petite taille, ou non drainable par scanner du fait de sa localisation, seul un traitement antibiotique intraveineux sera prescrit. En cas d’échec du traitement antibiotique, ou si l’abcès est accessible et de taille suffisante (habituellement plus de 5 cm), le drainage par voie radiologique des abcès est indiqué.

Fig. 21.3. Abcès compliquant une sigmoïdite diverticulaire

En cas d’impossibilité ou d’échec du drainage, une résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie d’amont, est indiquée. Après le drainage efficace d’un gros abcès, une sigmoïdectomie élective (à froid) à distance est recommandée.

En cas de péritonite purulente ou fécale, une résection sigmoïdienne est indiquée. Le choix entre une résection anastomose (+/- stomie de protection) et une intervention de Hartmann (fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche) dépend des conditions locales et générales du patient.

Les fistules après poussée de diverticulite surviennent dans moins de 10 % des cas. Les plus fréquentes sont les fistules vers la vessie chez un homme ou dans le vagin chez une femme hystérectomisée. Les fistules correspondent au drainage spontané d’un abcès ou d’un diverticule inflammatoire. Elles sont révélées, le plus souvent au décours de l’accès de diverticulite, par des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, parfois pneumaturie ou fécalurie pathognomoniques) et/ou des infections urinaires polymicrobiennes récidivantes. L’examen tomodensitométrique révèle la présence d’air dans la vessie, parfois la fuite du produit de contraste digestif dans la vessie. Le traitement chirurgical recommandé est une résection anastomose en un temps, la voie laparoscopique étant envisageable.

Les fistules colovaginales sont plus rares, provoquant des infections vaginales récidivantes et/ou l’émission de gaz/matières par le vagin.

(1)Morbimortalité de l'intervention de Hartmann pour péritonite diverticulaire.

4 . 1 . 3  -  Sténoses

Les sténoses inflammatoires sigmoïdiennes asymptomatiques au cours des poussées de diverticulite régressent habituellement sous antibiotiques. D’autres diverticulites sigmoïdiennes se présentent sous la forme de pseudo-tumeurs inflammatoires réalisant des sténoses symptomatiques (subocclusion) qu’il est parfois très difficile de différencier par examen tomodensitométrique d’un cancer. Typiquement la sténose de la diverticulite sigmoïdienne est centrée, progressive, à bords réguliers, s’opposant à la sténose cancéreuse, excentrée et à bords irréguliers, se raccordant à angle aigu avec le côlon sain. Si une coloscopie est tentée, la réalisation de biopsies est souvent difficile ou impossible en raison du caractère non franchissable de la sténose ; il ne faut pas forcer en raison du risque de perforation. Le diagnostic n’est redressé qu’en salle d’opération, après ouverture de la pièce de sigmoïdectomie : en cas de pseudo-tumeur inflammatoire, l’examen de la muqueuse ne montre pas de tumeur.

Plus rarement peut se développer, et ce, à distance de poussées itératives de diverticulite, de véritables sténoses sigmoïdiennes « sèches », responsable d’une occlusion d’abord incomplète (syndrome de Koenig), qui peut ensuite devenir complète.

Le diagnostic différentiel est celui du cancer colique en occlusion, mais l’aspect au scanner (et la coloscopie si celle-ci est possible, en l’absence d’occlusion complète) permet habituellement de redresser le diagnostic. Si ce n’est pas le cas, de toutes les façons, l’intervention chirurgicale est indiquée et redressera le diagnostic.

(2) High-resolution sonographic spectrum of diverticulosis, diverticulitis, and their complications.

4 . 1 . 4  -  Prise en charge thérapeutique après une diverticulite sigmoïdienne

La résection élective sigmoïdienne, destinée à supprimer les risques de récidive (risque moyen de 30 % à 5 ans), est recommandée après une poussée de diverticulite avec signes de gravité tomodensitométriques (abcès, fuite extradigestive d’air et/ou de produit de contraste). Dans les autres cas, du fait de données épidémiologiques récentes contradictoires, l’indication d’une chirurgie élective doit être discutée au cas par cas, même après 2 poussées et chez les personnes de moins de 50 ans (l’âge jeune augmentant le risque de récidive de la diverticulite).

Lorsqu’elle est décidée, la sigmoïdectomie prophylactique doit être réalisée au moins deux mois après l’épisode de diverticulite le plus récent, et précédée si possible d’une coloscopie chez les patients de plus de 50 ans. Elle est réalisée au mieux sous laparoscopie par un opérateur entraîné. La charnière rectosigmoïdienne doit être emportée avec la résection.

Après une poussée de diverticulite, aucune mesure diététique (régime riche en fibres) ou thérapeutique médicale (antiseptiques intestinaux, dérivés 5-amino-salicylés, probiotiques) n’a fait la preuve de son efficacité préventive sur le risque de poussée ultérieure, et ne doit donc être recommandée. L’utilisation de corticoïdes et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est globalement déconseillée, car elle aggrave le risque de lésions infectieuses sévères si un épisode de diverticulite survient sous traitement.

4 . 2  -  Hémorragies

Les hémorragies d’origine diverticulaire ne sont pas chroniques et distillantes, mais brutales, par érosion d’artérioles du diverticule, rendant compte d’un tiers environ des hémorragies basses soudaines de sang rouge. Habituellement, elles ne surviennent pas pendant une poussée de diverticulite. Elles cessent spontanément dans plus de 80 % des cas, et un tiers des patients seulement doivent être transfusés. Après un premier épisode hémorragique, le risque de récidive est de l’ordre de 15 %, mais passe à 50 % après un second épisode, justifiant alors une chirurgie prophylactique.

En cas d’hémorragie basse abondante et/ou mal tolérée, il faut réaliser en urgence une endoscopie digestive haute (10 à 15 % des rectorragies brutales abondantes sont d’origine digestive haute) et une anuscopie (afin d’éliminer une cause basse évidente telle qu’une fissure anale, une hémorragie hémorroïdaire, une ulcération thermométrique, ou une tumeur ano-rectale hémorragique). La stratégie dépend ensuite du retentissement hémodynamique et des besoins transfusionnels du patient (plus ou moins de 6 culots dans les 24 dernières heures). En fonction de la disponibilité et des habitudes des équipes, peuvent être réalisées :

– une coloscopie totale, après lavage intensif du côlon par PEG, pour tenter de préciser le siège et la cause de l’hémorragie ; en cas de saignement actif d’un diverticule, un geste d’hémostase par injection adrénalinée est
souhaitable ;
– une tomodensitométrie avec injection iodée intraveineuse, qui peut permettre de localiser le saignement sur le cadre colique.

En cas d’état hémodynamique instable ou de dépendance transfusionnelle, un traitement actif est recommandé par tentative d’hémostase endoscopique et, à défaut et lorsqu’elle est possible, par embolisation radiologique. Le traitement chirurgical en urgence est réservé à l’impossibilité et/ou l’inefficacité des autres traitements, et à la nécessité de transfusions massives ou répétées. Il s’agit si possible d’une colectomie segmentaire après localisation pré-opératoire du site hémorragique. Si le siège de l’hémorragie n’est pas connu, et s’il existe des diverticules coliques diffus, une colectomie totale sera réalisée.

(2)Côlon et intestin grêle.

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