4  -  Complications de la diverticulose

La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite (inflammation/infection d’origine diverticulaire) et ses complications (péritonite, abcès, fistules, sténoses), et à l’hémorragie diverticulaire. La maladie diverticulaire touche une minorité des personnes qui ont une diverticulose.

4 . 1  -  Diverticulites

On ne connaît pas la fréquence de survenue d’une diverticulite chez un patient ayant une diverticulose. La diverticulite apparaît rarement avant 30 ans, puis le risque augmente pour être maximal entre 60 et 70 ans. En cas de diverticulose connue, il n’est pas démontré que la modification de la proportion en fibres du régime alimentaire et/ou la décontamination bactérienne du tube digestif modifient le risque de survenue d’un premier épisode de diverticulite.

4 . 1 . 1  -  Forme habituelle

Elle se traduit par :

– des douleurs abdominales, le plus souvent en fosse iliaque gauche ;
– des troubles du transit (plutôt une constipation qu’une diarrhée) ;
– de la fièvre.

À l’examen physique, on note une défense de la fosse iliaque gauche et on cherche une douleur à la décompression abdominale brutale traduisant une irritation péritonéale.

Biologiquement, il existe une élévation du taux sérique de la protéine C réactive (CRP) et habituellement une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile. Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite seuls ne permettent pas une prise en charge thérapeutique adéquate. La réalisation en urgence d’une tomodensitométrie abdomino-pelvienne est recommandée chez tous les patients, à chaque épisode, afin d’asseoir le diagnostic de diverticulite, d’éliminer les diagnostics différentiels, de chercher une complication (fuite extra-digestive d’air ou de produit de contraste traduisant une perforation, abcès) et de guider les choix thérapeutiques de la poussée et à distance de la poussée. L’infiltration péri-colique, associée à la présence locale de diverticules, est un signe sensible et spécifique de diverticulite non compliquée (fig. 21.2). L’échographie n’est pas recommandée en dehors de situations particulières (suspicion d’affection utéroannexielle). Le cliché d’abdomen sans préparation et l’IRM ne sont pas recommandés. Le lavement opaque aux hydrosolubles n’est pas recommandé de première intention car il ne permet le diagnostic de diverticulite qu’en cas de perforation ou de fistule. Le lavement baryté est absolument contre-indiqué. La coloscopie conventionnelle et la coloscopie virtuelle en urgence sont contre indiquées.

Fig. 21.2. Sigmoïdite diverticulaire (scanographie avec lavement opaque)

Une fois le diagnostic de diverticulite non compliquée porté par tomodensitométrie, l’hospitalisation ne s’impose que dans les cas suivants : mauvaise tolérance clinique (signes d’irritation péritonéale, impossibilité de maintenir une hydratation orale, absence d’amélioration après 48-72 heures de traitement ambulatoire, impossibilité de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé) et/ou signes de gravité tomodensitométriques (fuite extra-digestive d’air ou de produit de contraste, abcès).

Le traitement curatif de la diverticulite repose sur les antibiotiques actifs sur les bactéries aérobies (bacilles gram négatif et entérocoques) et anaérobies du côlon. En ambulatoire, l’antibiothérapie orale de première intention associe une pénicilline A et un inhibiteur de bêta-lactamase (type amoxicilline-acide clavulanique), ou, en cas d’allergie, l’association d’une fluoroquinolone (type ofloxacine) et un dérivé nitro-imidazolé (type métronidazole), pendant une durée prévisionnelle de 7 à 10 jours, à adapter en fonction de l’évolution et d’un éventuel antibiogramme si des germes sont isolés.

En hospitalisation, l’antibiothérapie, qui doit être initialement intraveineuse, peut être :
– en l’absence de contre-indication aux bêta-lactamines, l’association pénicilline A/inhibiteur de bêta-lactamase, ou l’association d’une céphalosporine de 3e génération (type céfotaxime ou ceftriaxone) à un nitro-imidazolé ;
– en cas d’allergie aux bêta-lactamines, une association fluoroquinolone/nitroimidazolé ou une association aminoside et (nitro-imidazolé ou lincosamide).

Lors du relais oral, on peut utiliser soit une pénicilline A/inhibiteur de bêta-lactamase, soit l’association fluoroquinolone et nitro-imidazolé.

Un régime alimentaire d’épargne colique (c’est-à-dire sans résidu) est justifié pendant l’épisode de diverticulite.

4/5