2 - Infections virales

2 . 1 - Rubéole

2 . 1 . 1 - Prévention primaire = la vaccination antirubéolique

Sa pratique a quasiment fait disparaître la rubéole congénitale en France. Toute femme en âge de procréer devrait avoir été vaccinée et l’efficacité de la vaccination contrôlée par une sérologie. La rubéole congénitale est donc devenue une maladie parfaitement évitable. Or, près de 5 % de femmes enceintes sont encore non immunisées.

2 . 1 . 2 - Prévention secondaire

Une sérologie est obligatoire lors de la déclaration de toute grossesse (recherche des seuls IgG), sauf en cas d’immunité antérieure documentée.

En cas de sérologie négative, la sérologie sera effectuée mensuellement jusqu’à la fin du 4^e mois. Au-delà, le risque fœtal est si faible qu’il ne justifie plus cette surveillance.

En cas de sérologie positive en début de grossesse, il s’agit habituellement d’une immunité en rapport avec une infection ancienne, une vaccination ancienne parfois oubliée. Mais il peut s’agir d’une rubéole récente, à haut risque fœtal. Il faut donc :

vérifier le carnet de santé si disponible ;

rechercher une notion de contage suspect ou d’éruption récente ;

demander une sérologie de contrôle à 3 semaines d’intervalle dans le même laboratoire ;

la stabilité des taux d’anticorps est en faveur d’une immunité ancienne ;

une ascension significative des anticorps peut correspondre :

Des examens biologiques spécialisés dans un laboratoire de référence sont alors indispensables (recherche des IgM car la sérologie de routine ne détecte que les IgG, mesure de l’avidité des IgG).

Une primo-infection prouvée au premier trimestre pose la question d’une interruption médicale de la grossesse (IMG) tant le risque malformatif est élevé et impose l’avis d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Après entretien et information du couple, on peut proposer si le couple le demande :

soit une IMG d’emblée, qui est acceptable dans ce cas très précis ;

soit un diagnostic prénatal basé sur l’amniocentèse après 18 SA pour une recherche du virus par PCR sur liquide amniotique (après information des risques de pertes fœtales de 1 %).

2 . 2 - Varicelle

La varicelle en cours de grossesse expose à trois risques :

le risque important de pneumopathie varicelleuse maternelle spécialement à l’approche du terme ;

les risques d’embryo-fœtopathie ;

le risque de varicelle néonatale pour une naissance survenant lors d’une varicelle maternelle dans les jours qui encadrent la naissance.

Chez la femme enceinte, la séroprévalence vis-à-vis de la varicelle est estimée à 98,8 %.

2 . 2 . 1 - Prévention primaire = vaccination (recommandations HAS)

Elle concerne :

les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception efficace ;

les femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse, et n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ;

les professionnels de santé réceptifs.

NB : toute vaccination contre la varicelle chez une femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et selon l’AMM, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

2 . 2 . 2 - Prévention secondaire

Varicelle avant 20 SA
Pour le fœtus : le risque d’embryo-fœtopathie est estimé à 2–2,5 % pour les contaminations avant 20 SA (brides amniotiques, anomalies des extrémités, retard de croissance, atrophies et défects cutanés, SNC, yeux, squelette) qui ne sont pas toujours détectables in utero. Il faut proposer, après avis auprès d’un CPDPN, une surveillance renforcée par une échographie mensuelle. La recherche de l’ADN du virus dans le LA par PCR ne se fait que pour rapporter des lésions échographiques fœtales vues à l’échographie à la varicelle dans un contexte d’infection évolutive maternelle.

Le risque principal est celui d’une varicelle néonatale si la varicelle maternelle survient dans les 3 semaines qui précèdent l’accouchement : (risque de 20 à 50 %).

Le risque de transmission est maximal si l’éruption débute moins de 5 jours avant l’accouchement et jusqu’à deux jours après (c’est-à-dire avant que le nouveau-né ne puisse bénéficier de l’immunité passive d’origine maternelle). Le taux de mortalité néonatale peut atteindre 30 %.

En cas de contage varicelle en fin de grossesse, chez une femme non immunisée :

En cas de varicelle patente en fin de grossesse :

2 . 2 . 3 - Cytomégalovirus

C’est la plus fréquente des infections materno-fœtales : 60 % des femmes en âge de procréer sont immunisées et 0,5 % à 1 % des femmes font une séroconversion pendant la grossesse. Le principal facteur de risque est le contact avec les collectivités de jeunes enfants (personnel de crèches, puéricultrices, mères de famille ayant un enfant placé en crèche) qui sont les principaux réservoirs du virus.

L’infection est habituellement méconnue car asymptomatique dans 90 % des cas et responsable d’un syndrome grippal non spécifique dans les autres 10 %. Son diagnostic ne peut être que sérologique, basé sur la démonstration d’une séroconversion.

La transmission materno-fœtale est de 40 %. Parmi les enfants contaminés, 10 % développeront une infection prénatale sévère (RCIU, microcéphalie, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes), 10 % sont en apparence sains à la naissance mais présenteront des séquelles neurosensorielles (surdité notamment) et 80 % auront une forme asymptomatique.

Un dépistage systématique de cette infection en cours de grossesse n’est pas recommandé en l’absence de traitement.

2 . 2 . 3 . 1 - Prévention primaire

Pas de vaccin disponible.

Concerne exclusivement des mesures d’hygiènes pour les femmes enceintes et les professionnels de la petite enfance : éviter le contact intime avec la salive, les urines des jeunes enfants, se laver les mains après les avoir changés, éviter de les embrasser sur la bouche…

2 . 2 . 3 . 2 - Prévention secondaire

En l’absence de dépistage et du fait de la fréquence très importante des formes asymptomatiques, la suspicion d’une infection maternelle à CMV repose :

Face à des signes échographiques évocateurs d’atteinte fœtale, il faut :

Face à un syndrome grippal et/ou une éruption rapportés à une infection maternelle évolutive à CMV :

2 . 2 . 4 - Parvovirus B19

L’infection à Parvovirus B19, ou « 5^e maladie » ou méga-érythème épidémique est ubiquitaire. À 5 ans, 50 % des enfants sont immunisés. Les symptômes sont anodins : fébricule, rougeur des pommettes, discrète éruption maculeuse rose pâle et quelques arthralgies qui disparaissent en quelques jours. Elle passe presque toujours inaperçue.

Quarante pour cent des femmes enceintes sont séronégatives, dont 1,5 % ferait une séroconversion pendant la grossesse avec un risque de transmission fœtale de 30 %. Le virus entraîne une anémie transitoire par atteinte des précurseurs médullaires et, parfois, une myocardite. Les formes sévères donnent un tableau d’anasarque avec risque de mort in utero.

En revanche, si le fœtus survit, la guérison sans séquelles est possible. Le taux de perte fœtale a été estimé à 10 % des séroconversions maternelles mais il est probable que ce chiffre soit surévalué.

2 . 2 . 4 . 1 - Conduite à tenir pour une prévention

Rechercher cette maladie face à 4 situations :

Faire pratiquer une sérologie maternelle immédiate.

Si sérologie négative : femme non immunisée ; contrôle à 15 jours d’intervalle dans le même laboratoire. Si apparition d’AC spécifiques en 15 jours : primo-infection et avis spécialisé auprès d’un CPDPN car une infection maternelle impose une surveillance échographique fœtale étroite pendant 3 mois à la recherche de signes d’anémie sévère : lame d’ascite, hydramnios puis anasarque qui peuvent faire l’objet d’un programme de transfusions fœtales.

Si présence d’IgG et absence d’IgM : immunité ancienne à recontrôler 15 jours à 3 semaines plus tard.

Si présence d’IgM avec ou sans IgG : forte probabilité d’infection récente, avis laboratoire spécialisé pour dater la contamination.

2 . 2 . 5 - Herpès

L’herpès néonatal est rare, quelques dizaines de cas par an, mais grave : plus de la moitié des enfants décèdent ou gardent de lourdes séquelles neurologiques. Le principal mode de contamination (80 %) est le passage par la filière génitale au moment de l’accouchement. Ailleurs, il peut s’agir d’une contamination pendant la grossesse ou d’une contamination post-natale à partir d’un herpès labial dans l’entourage.

Le risque de contamination pendant l’accouchement est d’environ :

50 % si la primo-infection a eu lieu dans le mois précédant le travail ;

2 à 5 % si la récurrence a eu lieu dans la semaine précédant le travail ;

1/1 000 si antécédent d’herpès génital sans lésion visible ;

1/10 000 si absence d’antécédent d’herpès génital.

Le risque est infime en l’absence d’antécédents herpétiques connus. Cependant, ce cas de figure étant le plus fréquent, la majorité des cas d’herpès néonatal s’observent finalement dans cette situation. En effet :

3 à 5 % des femmes ont des antécédents connus d’herpès génital récurrent ;

mais 20 % des femmes sont séropositives pour le virus HSV2 et peuvent excréter du virus par intermittence : l’herpès génital est banal mais souvent méconnu.

Il y a un contraste saisissant entre la banalité de l’herpès génital chez la femme enceinte (20 % de femmes enceintes séropositives) et l’extrême rareté de l’herpès néonatal (moins de 50 cas par an). Des antécédents d’herpès génital récurrent ou la survenue d’une récurrence avant le 9^e mois n’ont donc rien d’alarmant.

2 . 2 . 5 . 1 - Prévention

La tendance actuelle, chez les femmes avec récurrences herpétiques, est de prescrire de l’acyclovir au 9^e mois pour en réduire la survenue.

La césarienne prophylactique ne se justifie :

qu’en cas d’accouchement survenant dans le mois qui suit une primo-infection herpétique et si la PDE n’est pas rompue depuis plus de 6 h ;

ou en cas d’accouchement survenant dans les 8 jours qui suivent le début d’une récurrence et si la PDE n’est pas rompue depuis plus de 6 h ;

ou en cas de lésions vulvaires, vaginales ou périnéales à l’entrée en salle de travail et si la PDE n’est pas rompue depuis plus de 6 h.

Il faudra rechercher en début de travail des lésions vulvo-vaginales et périnéales en cas d’antécédents personnels ou du conjoint, il faut éviter les électrodes au scalp ou les prélèvements (lactates, pH) et on recommandera de réaliser des prélèvements chez le nouveau-né. Par les pédiatres :

contre-indication à l’allaitement an cas d’herpès du mamelon ;

mesures d’hygiène de la mère vis-à-vis de son nouveau-né en cas d’herpès labial.

2 . 2 . 6 - Hépatites

2 . 2 . 6 . 1 - Hépatite B

La transmission verticale est surtout per- et post-natale. Sa fréquence dépend de la réplication virale, évaluée par la recherche de l’ADN viral et des anticorps anti-HBe :

90 % si présence d’ADN viral (recherche par PCR) ;

10 à 20 % si recherche d’ADN viral négative mais absence d’anticorps anti-HBe ;

proche de 0 % si présence d’anticorps anti-Hbe ;

la transmission n’est pas dépendante de la modalité d’accouchement.

Le nouveau-né contaminé fait une maladie plus sévère que l’adulte : 90 % de passage à la chronicité, risque élevé de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.

Prévention
Elle est efficace, basée sur :

la vaccination des femmes à risque (possible pendant la grossesse si haut risque) ;

la positivité de la recherche de l’Ag Hbs :

le traitement systématique (sérothérapie et vaccination) du nouveau-né de mère HBs + au mieux avant la 12^e heure de vie, par :

L’allaitement n’est pas contre-indiqué lorsque cette séro-vaccination néonatale est effectuée.

Les nouveau-nés de mère Ag Hbs négatives devraient être vaccinés si la mère ou ses proches font partie de groupes à risques (femmes issues de groupe à risque, consommation de drogues injectables).

2 . 2 . 6 . 2 - Hépatite C

Sa fréquence est de 0,6 à 1,5 % des femmes enceintes.

Sa recherche durant la grossesse est non obligatoire mais recommandée par la HAS pour les groupes à risques, soit en début de grossesse, soit au 6^e mois. La grossesse et l’hépatite C ont très peu d’influence l’une sur l’autre.

Le principal risque est la transmission verticale du virus qui survient en fin de grossesse et/ou pendant l’accouchement et le taux est de 5 %, cependant influencé par deux facteurs :

la co-infection par le virus VIH ; la transmission peut alors atteindre 15 à 20 % ;

la charge virale : le risque est très faible si la charge virale est inférieure à 10⁶ copies/mL. De plus, 20 % des sujets ayant une sérologie de l’hépatite C positive ont une charge virale indétectable, évoquant une sérologie séquellaire d’une infection guérie. Le risque de transmission semble proche de 0 chez ces patientes ;

le mode d’accouchement (voie basse ou césarienne) ne modifie pas le taux de transmission.

La conduite à tenir en cas de découverte en cours de grossesse :

avis hépatologue pour bilan d’évolutivité, charge virale, réplication ;

recherche de conduites à risques : addictions, surtout toxicomanie IV, autres infections (HIV, hépatite C, syphilis, etc.) ;

durant l’accouchement (par voie basse) ;

si réplication virale : garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible et éviter les prélèvements au scalp fœtal (pH, lactates).

Allaitement : le VHC passe peu dans le lait maternel. L’allaitement n’est pas associé à un risque accru de contamination néonatale et n’est donc pas contre-indiqué.

2 . 2 . 7 - VIH

La transmission mère-enfant, qui était de 15 à 20 % en l’absence de prévention, est d’environ 1 % avec les trithérapies antirétrovirales actuelles.

Dépistage des mères contaminées : Pour l’intérêt de l’enfant (et de la mère), la séropositivité de sa mère doit être connue. Le dépistage doit être systématiquement proposé (depuis 1993) en début de grossesse (lors de la déclaration) même s’il n’est pas obligatoire.

Le virus n’est pas tératogène.

Le risque de transmission materno-fœtale (TMF) est influencé par des facteurs maternels et obstétricaux :

facteurs maternels : la TMF est augmentée avant l’accouchement chez les femmes très immuno-déprimées avec signes cliniques (SIDA), à la charge virale élevée, avec diminution du taux de lymphocytes CD4 ;

facteurs obstétricaux : la TMF est augmentée en cas de rupture prématurée des membranes, de décollement placentaire, d’accouchement prématuré, de chorioamniotite ;

par l’allaitement : c’est un facteur important de contamination post-natale dans les pays en voie de développement ;

par des infections maternelles associées : infections génitales, MST et surtout, co-infection VHC-VIH.

2 . 2 . 7 . 1 - Prévention de la transmission materno-fœtale

Il y a des contre-indications à ces grossesses :

maladie en pleine évolution (charge virale élevée, CD4 bas, signes cliniques de SIDA maladie opportuniste…) ;

échec virologique chez une femme déjà multitraitée.

Trois axes de prévention pour limiter la TMF

1. Durant la grossesse : obtenir une charge virale négative car le risque de TMF maximal se situe en période périnatale. Toutes les mères seront traitées durant la grossesse, même celles qui ne le nécessitent pas pour elles-mêmes. L’association antirétrovirale la plus utilisée est l’association de 2 INTI (inhibiteurs de la transcriptase inverse) + d’un IP (inhibiteur de protéase). Le choix des antirétroviraux dont certains sont contre-indiqués durant la grossesse sera fait en lien avec les centres d’infectiologie, et de pharmaco-vigilance.

En cas de charge virale négative en début de grossesse, ces traitements seront prescrits au plus tard avant la fin du second trimestre ou avant si la charge virale s’élève ou en cas de menace d’accouchement prématuré. Si la charge virale est positive en début de grossesse (cas des séropositivités découvertes en cours de grossesse ou avant 26 SA ; cas de résistances au traitement, ou de non-observance du traitement : intérêt du génotypage viral, de la vérification de l’observance du traitement), le traitement sera prescrit avant 26 SA. Les ARV nécessitent une surveillance de la compliance maternelle au traitement, de leurs effets secondaires et de leur efficacité par les infectiologues.

2. Lors de l’accouchement : 2 situations :

3. En post-partum :

L’allaitement est toujours contre-indiqué, au moins dans les pays économiquement favorisés où l’allaitement artificiel est possible sans risques infectieux.

Concernant le nouveau-né :

il reçoit un traitement par zidovudine si le bilan maternel est satisfaisant et si l’accouchement s’est déroulé dans de bonnes conditions (ex. : accouchement non prématuré ou sans manœuvres instrumentales) ;

il reçoit une trithérapie en cas de prématurité, de mère avec CV élevée, d’accouchement compliqué, en attendant les résultats virologiques ;

le statut contaminé ou non du nouveau-né sera recherché par des techniques PCR à la naissance, à 1 mois, 3 mois et 6 mois.

2 . 2 . 8 - Grippe saisonnière et grippe A (H1N1)

En cas de grippe, les femmes enceintes présentent un risque accru d’hospitalisation surtout à partir des 2^e et 3^e trimestres de la grossesse avec un risque accru de complications pulmonaires et cardiovasculaires. Ces risques ont été confirmés lors de la pandémie de 2009 marquée par un nombre élevé d’hospitalisations en réanimation pour des complications respiratoires graves nécessitant des thérapeutiques agressives (rapport HCSP).

Les virus de la grippe ne sont pas tératogènes.

2 . 2 . 8 . 1 - Prévention

La vaccination antigrippale est le meilleur moyen de se protéger pour la femme enceinte en réduisant les épisodes pulmonaires fébriles. Seuls les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés chez la femme enceinte et à tous les stades de la grossesse.

Le passage transplacentaire des anticorps antigrippaux maternels confère une protection aux nouveau-nés et aux nourrissons qui ne peuvent être vaccinés avant l’âge de 6 mois (rapport HCSP).

Les mesures d’hygiène (port de masque, solution hydroalcoolique, limitation des visites) se sont montrées efficaces.

En cas de suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial :

traitement prophylactique quels que soient le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque à débuter aussitôt que possible par l’oseltamivir (Tamiflu®) ou le zanamivir (Relenza) sauf si :

traitement arrêté si recherche virologique négative (RT PCR) chez le cas index (le diagnostic biologique est obtenu en quelques heures par RT-PCR sur écouvillonnage naso-pharyngé ou, à défaut, nasal).

En cas de suspicion de grippe A (H1N1) chez la femme enceinte :

le virus n’est pas tératogène ;

gestion à domicile en l’absence de signes de gravité ;

réalisation d’un prélèvement nasal pour recherche virologique A H1N1 ;

mise sous traitement antiviral curatif par oseltamivir (Tamiflu®) quels que soient le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque de gravité, le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après les premiers signes et sans attendre les résultats du diagnostic biologique ;

allaitement maternel toujours possible.

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