3 . 1 . 2  -  Thyroïdites non auto-immunes

a. Thyroïdite subaiguë de De Quervain (aussi appelée thyroïdite granulomateuse)

Il s’agit d’une inflammation du parenchyme thyroïdien qui conduit à des douleurs cervicales intenses, avec un tableau initial de thyrotoxicose (voir chapitre 16). L’examen histologique montre une destruction des follicules, ce qui explique la thyrotoxicose initiale par relargage des stocks d’hormones thyroïdiennes contenues dans la colloïde, et la survenue secondaire (environ 1 à 3 mois) d’une hypothyroïdie, transitoire le plus souvent.

b. Thyroïdite du post-partum sans anticorps

Le tableau est comparable à la thyroïdite auto-immune mais avec absence d’auto-immunité.

c. Thyroïdites iatrogènes

Elles sont comparables à la thyroïdite de De Quervain dans leurs mécanismes lésionnels et dans leurs phases cliniques (thyrotoxicose puis hypothyroïdie). Elles sont souvent « silencieuses » mais peuvent parfois être douloureuses.

Elles sont secondaires à une réaction inflammatoire suite à la prise de traitements comme :

  • les interférons (hépatites virales +++, SEP…) ;
  • les traitements iodés : amiodarone, produits iodés, iode radioactif.


d. Autres thyroïdites
La thyroïdite infectieuse (d’origine bactérienne ou parasitaire) et la thyroïdite de Riedel (thyroïdite fibreuse compliquant parfois une thyroïdite d’Hashimoto) s’accompagnent inconstamment d’hypothyroïdie.

Tableau 17.I. Étiologies des hypothyroïdies
   Sans goitre     Avec goitre
   Thyroïdites lymphocytaires :
   – postménopausique
   – post-partum


 		   Thyroïdites lymphocytaires :
   – Hashimoto
   – du post-partum
   Thyroïdite de Riedel
   Thyroïdite de De Quervain
   Iatrogènes :
   – post-iode radioactif
   – postradiothérapie

    Iatrogènes :
   – antithyroïdiens et lithium
   – surcharge iodée
   – cytokines
   Congénitale : ectopie et athyréose                                    
   Congénitale : anomalie de l’hormonosynthèse          
   Insuffisance thyréotrope    Carence en iode
   Syndrome de résistance à la TSH    Infiltration métastatique

3 . 1 . 3  -  Causes iatrogènes

Les causes iatrogènes sont :

  • surcharge iodée : l’amiodarone est le plus souvent en cause ;
  • antithyroïdiens de synthèse : les troubles sont récessifs à l’arrêt des traitements ;
  • iode 131 : une thyroïdite peut survenir tardivement, plusieurs années après le traitement d’une hyperthyroïdie ou d’un goitre, d’où la nécessité d’un dosage annuel de TSH ;
  • radiothérapie cervicale : une thyroïdite peut également survenir tardivement plusieurs années après une radiothérapie pour cancer du larynx ou lymphome, d’où la nécessité d’un dosage annuel de TSH ;
  • lithium : il entraîne rarement une hypothyroïdie mais fréquemment un goitre.

3 . 1 . 4  -  Autres causes

Les autres causes sont les suivantes :

  • carence iodée sévère : étiologie fréquente en zone d’endémie. Elle est alors responsable d'une forme grave d'hypothyroïdie avec retentissement neurocognitif majeur (« crétinisme goitreux ») ;
  • causes rares : amylose, hémochromatose juvénile ou post-transfusionnelle, sarcoïdose… ;
  • hypothyroïdie congénitale : ectopie thyroïdienne (à la base de la langue, la plus fréquente, 50 % des étiologies), athyréose, anomalies de l’hormonogenèse thyroïdienne.


L’hypothyroïdie néonatale est dépistée systématiquement à la naissance en France ; elle représente 1/3 000 à 1/4 000 naissances.

3 . 1 . 5  -  Démarche diagnostique

Elle est résumée au tableau 17.II.

Tableau 17.II Démarche diagnostique devant une suspicion d’hypothyroïdie primaire
Examens de 1re intention TSH
Examens de 2e intention T4 libre : détermine la profondeur de l’hypothyroïdie

Bilan étiologique :
- anticorps anti-TPO, anticorps anti-Tg si anti-TPO négatifs
- échographie thyroïdienne : goitre ? thyroïdite ?
Examens inutiles T3 libre (dernière à diminuer)

Thyroglobuline (utile dans le diagnostic de certaines hypothyroïdies congénitales, chez l’adulte uniquement pour la surveillance des cancers thyroïdiens non médullaires ou la recherche de thyrotoxicose factice)

Cholestérol : inutile, à ne faire (si nécessaire) qu’une fois que le patient est traité, sauf si utile pour décider d’un éventuel traitement de l’hypothyroïdie fruste (voir « Traitement »)

Scintigraphie thyroïdienne

3 . 2  -  Étiologies de l’insuffisance thyréotrope

Les principales étiologies de l’insuffisance thyréotrope sont les suivantes :

  • compression par des tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire : adénomes hypophysaires le plus souvent, craniopharyngiomes, méningiomes… (voir chapitre 12) ;
  • séquelles postchirurgie, ou postradiothérapie de tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire ;
  • séquelles de méningite, de traumatisme crânien, d’hémorragie méningée, d’apoplexie d’un adénome hypophysaire, nécrose hémorragique du post-partum (syndrome de Sheehan), d’une hypophysite lymphocytaire (le plus souvent dans le post-partum) ;
  • génétiques (rares) : déficit de facteurs de transcription impliqués dans l’ontogenèse pituitaire, parfois dans le cadre de syndromes génétiques complexes.


L’IRM est à réaliser systématiquement pour diagnostiquer une cause curable (adénome…) et potentiellement compressive sur les autres structures de la région hypothalamo-hypophysaire.

La situation clinique est en fait le plus souvent inverse : contexte de tumeur de la région sellaire, dépistage systématique après traitement, symptômes évocateurs d’hypopituitarisme qui conduisent au bilan thyroïdien (qui doit absolument comprendre le dosage de la fT4).
 
 

4/7